Дорогие друзья, здравствуйте!
Сегодня мы продолжим разговор об антибиотиках, начатый в прошлый раз.
Мы с вами уже обсудили, какие средства относятся к антибиотикам, как они действуют, какие они бывают, почему возникает резистентность микробов к ним, и какой должна быть рациональная антибиотикотерапия.
Сегодня мы поговорим о двух популярных группах антибиотиков, рассмотрим их общие характеристики, показания к применению, противопоказания и наиболее частые побочные эффекты.
Готовы?
Тогда поехали!
Сначала разберем, что такое…
Бета-лактамы
Бета-лактамы — это группы антибиотиков, в химической формуле которых имеется бета-лактамное кольцо.
Оно выглядит вот так:
Бета-лактамным кольцом антибиотик соединяется с ферментом микроба, необходимым для синтеза клеточной стенки.
После образования этого союза ее синтез становится невозможным. В результате границы бактериального дома разрушаются, в клетку начинает проникать жидкость из окружающей среды, и бактерия гибнет, даже не успевая вызвать нотариуса. 🙂
Но в прошлый раз мы с вами уже говорили, что бактерии – довольно креативные ребята, которые очень любят жизнь. Их совсем не греет перспектива лопнуть как мыльный пузырь от отека себя, любимого, когда клеточная стенка будет разрушена антибиотиком.
Чтобы не допустить этого, они придумывают различные штучки-дрючки. Одна из них – выработка ферментов (бета-лактамаз, или пенициллиназ), которые соединяются с бета-лактамным кольцом антибиотика и делают его неактивным. В результате антибиотик не может совершить свой террористический акт.
Но в микробном мире происходит все как у людей: есть бактерии более креативные и менее креативные, т.е. у одних способность к выработке бета-лактамаз выше, у других ниже. Поэтому на одни бактерии антибиотик действует, а на другие нет.
Теперь, когда я вам объяснила эти чрезвычайно важные вещи, можно переходить непосредственно к разбору групп антибиотиков.
Чаще всего из бета-лактамов врачи назначают пенициллины и цефалоспорины.
Пенициллины
Пенициллины делятся на природные и полусинтетические.
К природным относятся бензилпенициллин, бициллин, феноксиметилпенициллин.
Действуют они на очень ограниченный круг бактерий: стрептококков, вызывающих ангину, скарлатину, рожистое воспаление кожи; возбудителей гонореи, менингита, сифилиса, дифтерии.
Бензилпенициллин разрушается соляной кислотой желудка, поэтому принимать его через рот бессмысленно. Он вводится только парентерально, причем для поддержания нужной концентрации в крови его вводят каждые 4 часа.
Понимая все минусы бензилпенициллина, ученые мужи продолжали работать над совершенствованием этой группы, и на фарм. рынок вышел Бициллин. Он тоже применяется только парентерально, но зато создает депо антибиотика в мышечной ткани, поэтому обладает длительным действием. Он вводится 1-2 раза в неделю, а Бициллин-5 и того реже: 1 раз в 4 недели.
Ну, а потом появился феноксиметилпенициллин — пенициллин для перорального применения.
Он хоть тоже не особо кислотоустойчивый, но побольше, чем бензилпенициллин.
Но на стафилококк, который является причиной многих инфекций, он по-прежнему не действует.
А все потому, что стафилококк вырабатывает те самые ферменты бета-лактамазы, которые делают антибиотик неактивным. Поэтому все природные пенициллины на него практически не влияют.
Нужно было создавать что-то, уничтожающее и этого «зверя».
Поэтому был разработан полусинтетический пенициллин – Оксациллин, который устойчив к бета-лактамазам большинства стафилококков.
Но опять возникла проблема: его активность в отношении других бактерий оказалась чисто символической. А учитывая, что идентификацию возбудителя, вызвавшего то или иное заболевание, у нас проводят редко (по крайней мере, в амбулаторных условиях), применение оксациллина вообще не оправдано.
Шли годы. Работы над пенициллинами продолжались. Каждый следующий препарат в чем-то превосходил предыдущие, но проблемы оставались.
И вот, наконец, в аптеках появился Ампициллин, до сих пор нежно любимый многими пациентами, а возможно, и врачами. Это уже был пенициллин широкого спектра действия: он действовал на стрептококки и некоторые стафилококки, кишечную палочку, возбудителей сальмонеллеза и дизентерии, менингита и гонореи.
В комбинации с оксациллином (препарат Ампиокс) его эффективность повысилась.
А вслед за ним на рынок вышел Амоксициллин. По сравнению с ампициллином он в 2 раза лучше всасывается в кишечнике, а его биодоступность не зависит от приема пищи. Плюс к этому он лучше проникает в бронхо-легочную систему.
Только проблема формирования резистентности бактерий к этим средствам по-прежнему сохранялась.
И тогда появились «защищенные» пенициллины, сводящие стратегию микробов на нет. Входящие в их состав дополнительные вещества связываются с бета-лактамазами бактерий, обезвреживая их.
Наиболее популярными в группе «защищенных» пенициллинов являются препараты амоксициллина с клавулановой кислотой (Аугментин, Амоксиклав, Панклав, Флемоклав и др.).
Они работают так.
Клавулановая кислота предлагает бета-лактамазам «руку и сердце», т.е. соединяется с ними. Те становятся «мягкими и пушистыми» и напрочь забывают о своей великой миссии сделать антибиотик неактивным.
Пока клавулановая кислота «охмуряет» бета-лактамазы, амоксициллин тем временем без шума и пыли связывает фермент микроба, участвующий в синтезе клеточной стенки. Клеточная стенка разрушается. Через нее в клетку устремляется жидкость из окружающей среды, и … вуаля… бактерия помирает во цвете лет от асцита отека самой себя.
Показания к применению пенициллинов
Друзья, чтобы не валить все в кучу, я здесь называю те показания, при которых данная группа применяется чаще всего.
Итак, вот показания к применению пенициллинов:
- Инфекции дыхательных путей и Лор-органов: ангина, синусит, отит, бронхит, пневмония.
- Инфекции мочевыводящих путей: цистит, пиелонефрит.
- Состояние после удаления зуба.
- Язвенная болезнь желудка, так как амоксициллин включен в схемы эрадикации Helicobacter Pylori.
Наиболее частые побочные эффекты пенициллинов:
- Аллергические реакции.
- Кандидоз, дисбиоз кишечника.
- Нарушение функции печени (амоксициллин + клавулановая кислота).
- Тошнота, рвота, диарея (чаще всего при приеме амоксициллина с клавулановой кислотой).
При продаже препарата амоксициллина с клавулановой кислотой рекомендуйте принимать его во время еды.
Основные противопоказания к применению пенициллинов
Назову только одно абсолютное противопоказание:
Повышенная чувствительность к пенициллинам и другим бета-лактамным антибиотикам.
Беременные, кормящие, дети (только по назначению врача!)
- Детям – в возрастных дозировках.
- Беременным – можно.
- Кормящим – осторожно: у ребенка могут появиться сыпь, кандидоз.
Цефалоспорины
Они тоже относятся к бета-лактамным антибиотикам и тоже оказывают бактерицидное действие. По сравнению с пенициллинами они более устойчивы к бета-лактамазам, поэтому многие врачи в своих назначениях отдают предпочтение именно этой группе.
Помимо этого, они действуют на те бактерии, которые не чувствительны или слабо чувствительны к пенициллинам. В частности, они справляются со стафилококком, клебсиеллой, протеем, синегнойной палочкой и др.
Цефалоспорины были выделены из грибка Cephalosporium acremonium в середине 20-го века и тоже, как и пенициллины, случайно.
Сейчас известно уже 5 поколений цефалоспоринов. Зачем их столько наоткрывали, спросите вы?
Да все затем же: чтобы получить идеальный цефалоспорин, который бы отвечал всем потребностям врачей и пациентов.
Но нет предела совершенству, и мне думается, что эта работа никогда не закончится.
Посмотрите примеры цефалоспоринов разных поколений:
Друг от друга поколения отличаются спектром действия и уровнем антимикробной активности.
Например, первые поколения хорошо действуют на грамположительные бактерии и слабоваты для грамотрицательных.
А последние представители цефалоспоринов активны в отношении широкого спектра и грамположительных бактерий, и грамотрицательных.
Кстати вы помните, что такое грамположительные и грамотрицательные бактерии?
Нет?
Тогда добавлю в наш разговор капельку микробиологии.
Что такое грамположительные и грамотрицательные бактерии?
Давным-давно, в 19 веке в Дании жил да был биолог по фамилии Грам. И вот однажды, в один прекрасный для всей медицинской науки день, он провел некий эксперимент, особым образом окрасив группу бактерий.
До него многие ученые пытались как-то систематизировать эту недружественную человеку компанию микроорганизмов, но из этого ничего путного не выходило.
А тут… Свершилось! В результате одна часть бактерий окрасилась в ярко-фиолетовый цвет (их назвали по автору грамположительными), а другие остались бесцветными (грамотрицательные), и для окрашивания последних понадобился дополнительный краситель. На картинках грам-положительные бактерии изображают фиолетовыми или синими, а грам-отрицательные – розовыми:
Оказалось, что грамположительные микробы имеют более толстую клеточную стенку, которая хорошо впитывает краситель.
У грамотрицательных бактерий клеточная стенка более тонкая, но зато в ней содержатся липополисахариды, которые придают ей особую прочность и защищают от проникновения в нее антибиотиков, слюны, желудочного сока, лизоцима. Поэтому грамотрицательные бактерии более устойчивы к действию антибиотиков.
Посмотрите на представителей тех и других:
Но вернемся к разговору о препаратах цефалоспоринового ряда.
Отличаются они и биодоступностью. Например, у цефиксима (Супракс) она составляет 40-50%, а у цефалексина достигает 95%.
Различно и их поведение в организме. К примеру, препараты 1 поколения плохо проходят через гематоэнцефалический барьер, поэтому их не используют при менингитах, а препараты 3 поколения в этом деле преуспели больше своих собратьев по фарм. группе.
Так что выбор цефалоспорина напрямую зависит от возбудителя, клинической ситуации и тяжести заболевания.
Показания к применению цефалоспоринов
Цефалоспорины 1 поколения применяются чаще всего в следующих случаях:
- Инфекции, вызванные стафилококками или стрептококками (при неэффективности пенициллинов).
- Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести.
Цефалоспорины 2 поколения:
- Инфекции дыхательных путей и Лор-органов – при неэффективности пенициллинов или повышенной чувствительности к ним.
- Инфекции кожи и мягких тканей.
- Гинекологические инфекции.
- Неосложненные инфекции мочевыводящих путей.
Цефалоспорины 3 поколения:
- Осложненные инфекции кожи и мягких тканей.
- Тяжелые инфекции мочевыводящих путей.
- Инфекции, вызванные синегнойной палочкой.
- Внутрибольничные инфекции.
- Менингит, сепсис.
Цефалоспорины 4 поколения:
- Внутрибольничные инфекции.
- Тяжелые инфекции дыхательных путей.
- Тяжелые инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов.
- Сепсис.
Цефалоспорины 5 поколения:
- Осложненные инфекции кожи и ее придатков, включая инфицированную диабетическую стопу.
Общие противопоказания к назначению цефалоспоринов
- Аллергия на цефалоспорины в анамнезе.
- При назначении цефалоспоринов 1 поколения – аллергия на пенициллины, поскольку при этом в ряде случаев отмечается перекрестная аллергия: т.е. человек с аллергической реакцией на пенициллины может дать ее и на цефалоспорины 1 поколения.
Наиболее частые побочные эффекты
- Аллергические реакции. Но частота их меньше, чем при использовании пенициллинов.
- Тошнота, рвота, диарея (для пероральных препаратов).
- Нефротоксичность.
- Повышенная кровоточивость.
- Кандидоз полости рта и влагалища.
ВНИМАНИЕ!
Антациды уменьшают всасывание пероральных цефалоспоринов в желудочно-кишечном тракте, поэтому между приемом антацида и цефалоспорина должно пройти не менее 2 часов.
Беременные, кормящие, дети (строго по назначению врача!)
- Беременным можно.
- Кормящим осторожно.
- В педиатрической практике эта группа тоже широко используется.
На сегодня мы, пожалуй, наш разговор закончим.
Непростое это дело – разбирать антибиотики.
В следующий раз мы эту тему продолжим.
Если хотите что-то добавить, прокомментировать, спросить – пишите в окошечке комментариев внизу.
А я с вами прощаюсь.
До следующей встречи на блоге «Аптека для человека!».
С любовью к вам, Марина Кузнецова.
Раиса
Классная разборка, Марина! Спасибо! [good]
У Вас огромный талант систематизации разрозненных сведений о препаратах! «То, что доктор прописал».
Так всё-таки всегда ли приёму антибиотиков сопутствуют кандидозы и нарушения микрофлоры жкт? Иногда в назначениях врачи пишут флуконазолы и пробиотики, но чаще ничего не пишут, а на моё предложение пробиотика покупатели отказываются под предлогом, что врач им не назначил больше ничего.
И такой вопрос: всегда ли антибиотики нарушают микрофлору жкт?
Спасибо!
Марина Кузнецова
Раиса, Вы задали замечательный вопрос! [good] К сожалению, никакой конкретики по этому поводу мне не попадалось. Так что я могу высказать только СВОЕ мнение. Я полагаю, что не всегда. И это зависит, прежде всего, не от антибиотика, а от состояния макроорганизма, его иммунной системы, степени злоупотребления этой группой средств при малейшей ерунде, длительности и бесконтрольности приема антибиотиков, от адекватности дозировки препарата заболеванию.
На мой взгляд, эти средства нужны в случае применения антибиотиков на фоне иммунодефицита и при длительных курсах антибактериальной терапии. Плюс в тех случаях, когда уже есть соответствующие симптомы: молочница, неустойчивый стул и пр. А если с макроорганизмом все в порядке, и курс антибактериальной терапии не выходит за рамки обычного (5-7 дней), то либо антибиотики симптомов дисбиоза кишечника и кандидоза не вызовут, либо организм после лечения сам прекрасно восстановится.
Но Вы работаете в продажах… А значит, в рамках комплексного предложения покупателю необходимо предложить пробиотики, а желательно еще и антимикотики…Тем более, что состояния макроорганизма Вы не знаете, и лучше перестраховаться. Вреда от этих средств не будет.
Поэтому при продаже антибиотика можно спросить покупателя: не рекомендовал ли врач Вам препарат для профилактики нарушений микрофлоры кишечника и противогрибковый препарат? На ответ «Нет, а зачем?» отвечаем, что иногда антибиотики вызывают нарушения стула, молочницу, поэтому обычно в назначениях врача присутствуют и эти средства». А дальше уж как пойдет. 🙂 [flower] [flower] [flower]
А вы что скажете, друзья?
Семён
🙂 [good] [flower] [star]
Наталья
Спасибо!!!Антибиотики такая трудная да еще и нудная тема, а вы в нескольких словах все рассказали так понятно и доступно! Вы талант!!! [flower]
Марина Кузнецова
🙂 [flower] [flower] [flower]
Эльвира
ПОТРЯСАЮЩЕ!!!!!!!Какой же у Вас дар,объяснять все доступным языком,всего коснетесь,все распишите,что и вопросов не возникает по данной теме,остаётся только выучить!спасибо Вам огромное!!!!
Марина Кузнецова
🙂 [flower] [flower] [flower]
Оксана
Спасибо за ваши статьи. Как хорошо что я наткнулась на Ваш сайт!Каждый день узнаю что то новое для себя. Очень помогает в работе. 😀 [flower]
Елена
Спасибо большое, Марина! Теперь я знаю, как более доступно объяснить покупателям почему препараты с клавулановой кислотой лучше принимать, чем обычный амоксициклин.
Марина
Марина, большое вам спасибо за такую нужную информацию. Особое спасибо, что вы не ограничиваетесь препаратами без рецептов. Надеюсь, что вы расскажете нам еще о многом. Мы понимаем какой это колоссальный труд. [flower] [flower] [flower]
Юлия
Здравствуйте,Марина!Спасибо за «разжеваный»)) материал!Как всегда,максимально доходчиво и с улыбкой!
У меня вопрос: при покупке антибиотиков я всегда советую посетителям,кроме пребиотиков,еще и панкреатин.Потому что где-то читала( уже не помню),что бактериосодержащие не задерживаются в кишечнике без присутствия ферментов.Правильно ли я поступаю? Не лишнее ли это?
Марина Кузнецова
Юлия, честно говоря, слышу об этом впервые. На мой взгляд, это лишнее. Но если Вам попадется такая информация, выложите, пожалуйста, здесь на нее ссылку. [flower] [flower] [flower]
Юлия
Вот в том то и дело,что не помню(((Долго работала в прибольничной аптеке,много общалась с докторами.Может оттуда » ноги растут»?))
Марина
Вот бы мне такую статью да много лет назад. Сама контрольную по а/б с третьего раза только сдала, да и то меня, наверно, пожалели. Спасибо большое за статьи. [good] [good] [good]
Марина Кузнецова
🙂 [flower] [flower] [flower]
Неля
Уважаемая Марина! Какая прелесть! Статья читается на одном вздохе — настолько все четко, ясно и доступно!!! Хотя а/б я знаю неплохо, все равно — очень и очень интересно!!! Про действие Клавулановой кислоты знала, но у вас написано так смешно и интересно, так и буду объяснять нашим клиентам, которые хотят заменить, напр., Амоксиклав на «обычный Амоксисыллин» [:-))] . Еще раз большое спасибо за воистину титанический труд!!! И, да! Вам действительно уже пора выпускать книгу на основе ваших статей!
Марина Кузнецова
Спасибо, Нелечка, за теплые слова, мне очень приятно. [flower] [flower] [flower]
А книгу писать уже начала. 😉 Правда, пока не по препаратам.
Но и до них доберусь. Обязательно! 🙂
Ксения
добрый вечер, Марина. Присоединяюсь ко всем восторженным отзывам 🙂 Статья просто прелесть 🙂 Такая сурьезная 🙂 тема, а написано все ясно, доступно, просто жевано-пережевано 🙂 У нас последнее время мед.преды активно продвигают препарат экобол, позиционируя его как экоантибиотик. Вот скопировала из интернета-Антибактериальное бактерицидное кислотоустойчивое средство широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов.Лактулоза, входящая в состав Экобола в качестве бифидогенного фактора, является синтетическим дисахаридом, молекула которого состоит из остатков галактозы и фруктозы. Лактулоза в желудке и верхних отделах кишечника не всасывается и не гидролизуется. Высвобождающаяся из таблеток Экоболалактулоза в качестве субстрата ферментируется нормальной микрофлорой толстого кишечника, стимулируя рост бифидобактерий и лактобацилл. В результате гидролиза лактулозы в толстом кишечнике образуются органические кислоты — молочная, уксусная и муравьиная, подавляющие рост патогенных микроорганизмов и уменьшающие вследствие этого продукцию азотсодержащих токсических веществ.
Таким образом, лактулоза в составе Экобола снижает повреждающее действие антибиотика на нормальную микрофлору кишечника и риски побочных эффектов, связанные с дисбиозами. Марина, а как Вы считаете, лактулоза-это действительно несомненный плюс препарата или просто очередной маркетинговый ход?
Марина Кузнецова
Ксения, спасибо за такую интересную информацию. [flower] [flower] [flower]
Об этих чудо-средствах слышала краем уха.
Истина это или маркетинг… Сложно сказать. Написано красиво. И логично. Свойства лактулозы мы все знаем. Как антибиотик действует на нормальную микрофлору кишечника — тоже известно.
Но написать и сказать можно все, что угодно. А что с клиническими исследованиями? Я имею ввиду двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые? [:—_)]
Если к Вам еще раз придет медпред, задайте ему этот вопрос «на засыпку» 😉
А вы, друзья, что думаете по этому поводу?
Раиса
По-моему, это сказки от производителя (медпреды конечно же здесь ни при чем). Сначала антибиотик примется за микрофлору кишечника, расщеплять лактулозу будет некому. Антибиотик, расправившись с микрофлорой, даст зеленый свет содержимому кишечника на выход, а лактулоза, повысив осмотическое давление там, придаст еще скорости.
Наталья
Спасибо за статьи, что то вспомнить, освежить всегда плюс. Как хорошо, что все это для нас в помощь.
Марина
Огромное спасибо за Ваш труд! Всё очень доступно. [star] [star] [star] [star] [star]
Маргарита
[good] [good] [good]
Юлия
[:-))] [:-))] [:-))] [:-))]
Саида
Марина спасибо вам огромное за ваши замечательные статьи.Не перестаю вами восхищаться [flower] [:-))]
Марина Кузнецова
🙂 [flower] [flower] [flower]
Анна
Марина, спасибо, за материал ( супер)!!!Очень будем ждать шпаргалки по дозировкам, особенно по суспензиям , для детей.( иногда возникают сложности в расчетах) 🙂 🙂
Галина
Доброго дня! Большое спасибо за чудесные статьи по антибиотикам, наконец-то сведения по а/б в голове укладываться начали!))) Эхх, в колледже бы пару лет назад читать ваши статьи, а я еще не знала про этот блог. Зато теперь знания с вашего сайта в работе очень пригождаются)))
Арина
Здравствуйте! Очень интересная статья) Спасибо большое что так понятно объясняете!
Работаю первый год, и знаний, данных в колледже, на практике оказалось недостаточно, и ваш блог действительно очень полезен! Стало намного легче рекомендовать многие препараты)
Однако я не очень поняла насчет резистентности и клавулановой кислоты. Т. е. Амоксициллин убивает в организме пациента не 100% бактерий, и поколение выживших бактерий мутирует и приобретает к аб резистентность? Это «привыкание» происходит у конкретного человека? Как просто объяснить человеку в двух словах, что лучше приобрести амоксиклав за 300руб чем амоксициллин за 100?
И еще такая ситуация. Пришла женщина, которой на днях знакомая врач-терапевт (действительно врач!) посоветовала для ее дочери Флемоксин 1000. У девушки, если не ошибаюсь, что-то серьезное с легкими. Женщина купила препарат, и через день пошла на прием к лечащему врачу дочери, та сказала что лучше взять Амоксиклав 675, он лучше помогает. Женщина пришла ко мне в аптеку и спрашивала стоит ли ей покупать Амоксиклав, аб все-таки не дешевый, при условии что у нее уже есть Флемоксин. Что действительно сильнее и лучше: Флемоксин 1000 или Амоксиклав 625?
Марина Кузнецова
Арина, если человек принимает Амоксициллин уже не первый раз, микробы вырабатывают против него защиту — ферменты, которые делают антибиотик неактивным. Клавулановая кислота соединяется с ними, лишает их активности, и амоксициллин вновь проявляет свою эффективность. Человек даже может не помнить, что он уже когда-то принимал этот препарат, поэтому нет смысла задавать этот вопрос.
А покупателю говорите, что за время существования антибиотиков микробы выработали против них защиту, поэтому часто бывает, что антибиотик не действует совсем или действует слабо. Амоксиклав содержит вещество, уничтожающее эту защиту микробов, а в препарате Амоксициллин такого вещества нет. Поэтому Амоксиклав намного более эффективен, чем Амоксициллин.
Что касается ситуации, то если назначен Флемоксин 1000 2 раза в день, то суточная дозировка Амоксициллина — 2000 мг, а Амоксиклава 625 (по Амоксициллину) — 1500 мг Но в тяжелых случаях Флемоксин может назначаться и 3 раза в день. Поэтому здесь нужно знать суточную дозировку, чтобы их сравнивать. Это раз. Если суточная дозировка более-менее сопоставима, и человек уже когда-то принимал Амоксициллин, то лучше для него Амоксиклав. Если не принимал, то можно оставить и Флемоксин. [flower] [flower] [flower]
Татьяна
Спасибо! Очень нужные разборы!