«Больная» тема

Здравствуйте, дорогие друзья!

Сегодняшний разговор я решила посвятить теме, актуальной в любой сезон, теме БОЛИ.

Когда-то мы с вами беседовали о головной боли.

А почему возникает боль? Каков механизм боли? Какие виды боли существуют? Как делятся препараты, снимающие боль?

Когда что лучше предложить?

Прямо скажу, непростой разговор. Хотя простых у нас с вами и не бывает.

Я предлагаю вам хорошенечко разобраться с этим вопросом.

А поможет нам в этом мой друг и ваш коллега, знакомый постоянным читателям моего блога по ряду, не побоюсь этого слова, шедевральных статей, Антон Затрутин.

Тебе слово, Антон!

— Спасибо, Марина!

Почему возникает боль? 

С древних времен человечество стремилось придумать способы для того, чтобы уменьшить боль. Чего только не придумывали наши прародители: принимали настойку корня мандрагоры, жевали кору ивы, пили вино в больших количествах, использовали настойку семян мака... Однако, средства, которые надежно блокируют болевые ощущения и помогают справиться даже с сильной болью, появились в аптеках относительно недавно.

Дорогие друзья, сегодня мы с вами рассмотрим, как в организме возникают болевые ощущения, какие виды боли бывают и, конечно же, поговорим, какие средства существуют в ассортименте аптеки, чтобы помочь человеку справиться с болью.

Отвечает за болевые ощущения нервная система.

Механизм восприятия боли называют «ноцицепцией», а ту часть нервной системы, которая отвечает за восприятие боли, «ноцицептивной».

Начинается восприятие болевых ощущений с рецепторов, которые, подобно датчикам, расположены в коже, мышцах и надкостнице. Действуют на эти рецепторы сигнальные молекулы – простагландины. Это особые молекулы жирных кислот, которые передают информацию о повреждении. Они играют главную роль в механизме возникновения таких процессов, как лихорадка, боль, воспаление.

Откуда они берутся? Все дело в том, что при повреждении клеток, например, при травме, разрушается и их клеточная оболочка, которая состоит из липидов. При этом активируется фермент фосфолипаза А2. Она начинает разрушать фосфолипиды до жирных кислот, среди которых есть арахидоновая кислота.

С этой кислотой начинает взаимодействовать фермент циклооксигеназа (ЦОГ). Он преобразует ее в простагландины – посредники в возникновении боли и воспаления. Чем больше повреждение, тем больше выделится простагландинов, тем интенсивнее будут болевые ощущения.

В организме циклооксигеназа принимает участие не только в возникновении болевых ощущений, но также в профилактике свертывании крови, предупреждении прилипания тромбоцитов к сосудистой стенке и формировании тромба, синтезе слизи в желудке, в работе центра боли в головном мозге и центра терморегуляции.

Информация от рецепторов по нервным волокнам поступает в спинной мозг, оттуда она поднимается вверх сначала до подкорковых центров, а затем идет в кору больших полушарий. Это нужно для того, чтобы сократить время на рефлекторные реакции организма на болевые раздражители.

Вы когда-нибудь на что-нибудь острое наступали? Осознание того, что вы наступили на что-то острое и одергивание ноги происходит почти одновременно.

А иногда нога уже согнута в колене, а вы еще только понимаете, что наступили на гвоздь.

Вот эта схема для наглядности:

Интересно и то, что интенсивность болевых ощущений у разных людей на один и тот же раздражитель разная. Это связано с тем, что боль, как любое ощущение, имеет свою эмоциональную окраску. Кроме обычного механизма возникновения боли, есть еще несколько совершенно особенных, когда боль возникает не в связи с раздражением болевых рецепторов, а по другим причинам.

Какие виды боли существуют? 

Первый из них – нейропатическая боль. Такой тип боли часто называют невралгией.

Ее возникновение связано в первую очередь с повреждением нервного волокна, когда вследствие патологического процесса (травма, воспаление, патологический гипертонус мышц) раздражаются сами нервные волокна. В них возникает чрезмерная активность, которая интерпретируется подкорковыми центрами как острая стреляющая боль.

В таком случае покупатель, описывая боль, скажет, что она носит стреляющий характер, как будто происходит разряд. А может использовать такую характеристику: боль «отдает», «выкручивает».

Немаловажный факт: при таком типе боли большинство обезболивающих препаратов либо неэффективны, либо малоэффективны. Классический пример этой боли – острый отит. Те, у кого когда-либо было это заболевание, наверняка помнят ощущение, когда «стрельба» идет внутри уха, и не знаешь, что выпить и закапать, лишь бы прекратилась эта канонада.

Второй особый вид боли – фантомная боль.

Человек жалуется на боли разной интенсивности в ампутированных конечностях. Единого мнения насчет механизма возникновения этой боли нет.  Считается, что причина ее кроется в том, что нервные волокна пытаются «прорасти» внутрь несуществующей конечности. При этом отростки нервных клеток начинают генерировать импульсы, которые воспринимаются мозгом как сигналы из несуществующей конечности. Многие хирурги приходят к выводу, что возникновение таких болей связано с техникой проведения ампутации.

Третий вид боли – психогенная боль. Она не связана с какими-либо органическими поражениями тканей, нервов, головного или спинного мозга. Такая боль может принимать любую форму и интенсивность, и является одним из симптомов того или иного психического заболевания.

Группы обезболивающих препаратов

Все препараты, влияющие на восприятие боли, можно условно разделить на две большие группы:

1. средства, делающие нервную систему невосприимчивой к болевым сигналам.

2. средства, влияющие на сам патологический процесс, вследствие чего происходит уменьшение количества болевых импульсов.

I. Средства, влияющие на восприятие нервной системой болевой импульсации.

1. Средства центрального действия. 

А. Наркотические обезболивающие (Морфина сульфат, Промедол, Трамадол и др.).

Б. Ненаркотические обезболивающие (Парацетомол, Катадолон).

2. Средства периферического действия.

А. Местные анестетики (Новокаин, Лидокаин, Артикаин и др.).

Б. Отвлекающие средства (Камфора, мази на основе пчелиного яда, яда гадюки и др.).

II. Средства, уменьшающие причину возникновения болевой импульсации.

1. Противовоспалительные средства.

А. Нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен, Анальгин, Кеторолак и т.д.).

Б. Противовоспалительные средства стероидной природы (Триамцинолон, Дексаметазон и др.).

2. Противосудорожные средства (Карбамазепин, Прегабалин, Габапентин).
3. Спазмолитические средства (Гиосцин, Атропин, Дротаверин).

Препараты центрального действия

Наркотические анальгетики

Обезболивающее действие настойки семян мака было известно еще во времена Гиппократа.

Эти препараты делают нечувствительными к болевым сигналам центры мозга, но  поднимают настроение, тормозят кашель. А еще вызывают очень сильное привыкание. И человечество сполна оценило всю силу этой зависимости.

Именно поэтому все препараты с таким действием на сегодняшний день находятся на предметно-количественном учете. Их назначают пациентам только в самых крайних случаях, когда нет других вариантов (например, для проведения оперативного вмешательства или для снятия очень сильной боли).

Из того, что можно встретить в аптеках, – Трамадол и Кодеин. Основное отличие этих веществ от прародителя морфина состоит в том, что они в терапевтических дозах и при правильном применении не вызывают зависимости, или же риск развития ее минимальный.

Ненаркотические анальгетики

К этой группе относятся препараты, которые оказывают обезболивающее действие, не влияя на опиоидные рецепторы. Первый из них – Парацетамол.

Он действует на центр боли. При этом угнетается работающая там циклооксигеназа, так называемая циклооксигеназа-3. А вот на другие типы циклооксигеназ Парацетамол не действует. Следовательно, он не оказывает раздражающего действия на желудок и не влияет на систему свертывания крови.

Парацетамол оказывает гипотермическое действие за счет снижения «установочной точки» в центре терморегуляции. Вообще лихорадка обусловлена смещением постоянной для человека установочной точки температурного гомеостаза (в норме 36,5-37°С) на более высокий уровень при сохранении механизмов терморегуляции.

Препарат выпускается как самостоятельно, так и в комбинациях. Наиболее часто встречающиеся комбинации – с опиоидными анальгетиками, с нестероидными противовоспалительными средствами, с кофеином, с антигистаминными и сосудосуживающими средствами. Последние часто используются как средства для борьбы с симптомами ОРВИ и гриппа.

Монопрепараты парацетамола – ПАНАДОЛ, ЭФФЕРАЛГАН, ПЕРФАЛГАН, ЦЕФЕКОН-Д. Представлены в виде суспензий для приема внутрь, таблеток, растворимых таблеток, свечей, растворов для внутривенного введения.

Парацетамол выпускается не только в виде монопрепаратов, но и в составе комбинированных обезболивающих средств.

Основные виды комбинаций вы видите на этой схеме:

Главная особенность парацетамола – он практически не влияет на желудочно-кишечный тракт. Поэтому препараты на его основе могут быть препаратами выбора для клиентов, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, когда назначение других препаратов (в частности, НПВС) противопоказано.

Парацетамол подходит для снятия слабой и умеренной боли.

Препарат не оказывает противовоспалительного эффекта, поэтому, как правило, не эффективен при боли, связанной с воспалением (например, при отите).

В больших дозировках – это сильный печеночный яд. В сутки в организм должно поступать не более четырех граммов парацетамола (8 таблеток классического Парацетамола, Эффералгана).

Допустимая длительность приема препаратов – не более пяти дней без назначения врача.

Парацетамол + опиоидный анальгетик

Теперь познакомимся поближе с комбинированными обезболивающими препаратами на основе парацетамола.

Первая комбинация – с опиоидными анальгетиками. Основная задача таких препаратов – уменьшить количество поступающих в организм опиатов, что позволяет снизить риск развития лекарственной зависимости. Как правило, из опиоидных анальгетиков используют кодеина фосфат (Солпадеин), и трамадол (Залдиар).

Все препараты этой группы подлежат предметно-количественному учету. В обычной аптеке их, как правило, не держат. Поэтому более подробно рассматривать эту группу мы не будем.

Парацетамол + НПВС

Второй вариант комбинации – с нестероидными противовоспалительными средствами. Помните, мы говорили, что парацетамол не оказывает противовоспалительного действия? Так вот, в такой комбинации по боли наносится двойной удар – с одной стороны болевой центр не так восприимчив к боли, а за счет противовоспалительного компонента тормозится продукция медиаторов боли простагландинов.

Для примера познакомимся с безрецептурным препаратом из этой группы – Ибуклином.

Препарат выпускается в трех формах –таблетки для взрослых, таблетки диспергируемые для детей с 3 лет (Ибуклин Юниор) и Ибуклин Экспресс порошок для приготовления раствора для приема внутрь для взрослых.  Препарат содержит в своем составе парацетамол (325 мг во «взрослых» формах выпуска, 125 мг в «детской») и ибупрофен (400 мг и 100 мг соответственно). А поскольку он содержит 2 действующих вещества, то все противопоказания и побочные суммируются.

Ибуклин применяется для снижения повышенной температуры, болевого синдрома различной этиологии (зубная боль, головная боль, травмы, вывихи, переломы). В детской практике он используется в составе комплексной терапии заболеваний верхних дыхательных путей.

Препарат нельзя принимать длительно: как обезболивающее не больше 5 дней, как жаропонижающее – всего 3. Это ограничение действует на все формы выпуска.

У него много противопоказаний и побочных, в том числе, эрозии и язвы ЖКТ, заболевания печени, нарушения свертываемости крови, сердечная недостаточность, аспириновая бронхиальная астма и др.

Парацетамол + спазмолитик

Следующий вариант комбинации парацетамола – со спазмолитиками.

Для этих целей используют миотропные спазмолитики (дротаверин в препарате Юниспаз Н) и холиноблокаторы (дицикловерин в препаратах Триган Д, Долоспа Табс).

Основная задача такой комбинации – не только уменьшить болевые ощущения, но и устранить спазм гладкой мускулатуры, который является причиной боли при таких состояниях, как печеночная колика, почечная колика, кишечная колика, дисменорея.

Важно помнить, что дицикловерин проникает в центральную нервную систему, и вызывает состояние атропинового делирия – спутанность сознания, эйфорию, учащение сердечного ритма, галлюцинации. Именно из-за этих свойств препарат популярен среди лиц, впервые пробующих психоактивные вещества.

Препараты с дицикловерином нежелательно рекомендовать лицам, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы, так как он  может спровоцировать тахикардию. Из побочных эффектов – светобоязнь, сухость во рту, нарушения мочеиспускания.

Парацетамол + кофеин

Следующий вариант комбинации – с кофеином (к примеру, Солпадеин Фаст). Кофеин является психостимулятором, может использоваться при гипотонии. Однако, в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами препарат не оказывает психостимулирующего действия, а лишь усиливает всасывание парацетамола в кишечнике.

Очень эффективна эта комбинация при головной боли, особенно мигренозного характера.

Остальные варианты комбинаций представляют собой сочетание четырех описанных выше.

Итак, мы познакомились со средствами, которые влияют на болевой центр, и за счет этого оказывают обезболивающий эффект.

Препараты периферического действия

Средства, о которых пойдет разговор дальше, не влияют на нервы, не влияют на причину боли – воспаление или спазм.

Отвлекающие средства

Прежде всего, это препараты, оказывающие раздражающее действие.

Как они  работают?

Как вы помните, причина боли – раздражение чувствительных рецепторов простагландинами или раздражение самого нерва зажимающими его мышцами.

Раздражающие средства проникают в кожу и стимулируют разного рода рецепторы. При этом расширяются кровеносные сосуды и повышается температура в месте нанесения таких средств. И внимание нервной системы переключается на лекарство, как на более сильный раздражитель. Поэтому болевые ощущения ослабевают.

Таким действием обладают пчелиный и змеиный яды, камфора, ментол и экстракт красного перца. Все эти средства используются только для наружного применения.

Так, мази Випросал и Наятокс сделаны на основе змеиного яда, в случае с Випросалом – гадюки, Наятокса – кобры.

На основе камфоры и ментола производятся бальзам «Золотая Звезда», Гэвкамен, мазь Доктор МОМ Фито и др.

Таким же образом действуют перцовый пластырь и Капсикам, содержащий экстракт красного перца.

Из старых добрых средств к этой же группе относится гомеопатическая мазь «Бриония», сделанная на основе растения Бриония, и мазь Бом-Бенге на основе ментола, содержащая еще противовоспалительный компонент.

Местные анестетики

Последняя на сегодня группа средств, влияющих на болевые ощущения – местные анестетики.

Они блокируют проведение импульса по нервному волокну, в результате чего болевые ощущения просто не доходят до центральной нервной системы и организм «не знает», что происходит.

Эти лекарства служат основой для проведения местной анестезии, разновидностями которой являются блокады и эпидуральная анестезия. Суть их в том, что анестетик вводится в место скопления большого количества нервов, и выключается чувствительность сразу нескольких волокон, что увеличивает площадь обезболивания.

В случае с блокадой, вместе с анестетиком вводят еще и противовоспалительное средство или витамины группы В, необходимые для нормальной работы нервной системы.

Это сугубо врачебные манипуляции. Препараты используются тоже сугубо специфические, поэтому расскажу о том, что ближе к реалиям первого стола.

Казалось бы, что из этой сугубо врачебной группы можно встретить, работая в аптеке?

Помимо инъекционной формы, есть еще пластырь с лидокаином. Точнее не пластырь, а трансдермальная терапевтическая система (или сокращенно ТТС).

Давно было замечено, что лекарства способны проникать через кожу. Так появились никотиновые пластыри для лечения никотиновой зависимости, пластыри с нитроглицерином для лиц, страдающих ишемической болезнью сердца в такой степени, что малейшая физическая нагрузка служит причиной для загрудинной боли.

Придумали и пластыри с морфином и фентанилом – наркотическими обезболивающими, благодаря чему для точного дозирования не требуется постоянного наблюдения медперсонала, а нужно просто наклеить пластырь на кожу.

Так вот, пластырь с лидокаином, который имеет торговое название Версатис, рекомендуют наклеивать на кожу в проекции боли. Чаще всего он используется для лечения  заболеваний, сопровождающихся болью в спине – радикулита, остеохондроза, а также при постгерпетической невралгии.

Лекарство равномерно высвобождается из пластыря, проникает вглубь кожи, достигает нервных волокон и блокирует проведение по ним импульса. Пластырь приклеивают 1 раз в сутки на 12 часов на неповрежденную сухую невоспаленную кожу, покрывая область боли. При герпетической невралгии его применяют после полного заживления герпетических высыпаний. Затем его отклеивают, делают перерыв 12 часов и после используют новый пластырь.
При необходимости пластырь можно разрезать на части перед удалением защитной пленки.

Но помните, что возможны аллергические реакции на лидокаин.

А еще он может  спровоцировать аритмию, поэтому применение его ограничено при тяжелой сердечно-сосудистой патологии.

На сегодня у меня все.

Спасибо, Антон!

Друзья, как вам понравилась эта статья? Есть ли вопросы? Дополнения? Комментарии? Пишите!

Самые частые виды боли, и ваши рекомендации при них я разбираю в книге «Повышаем средний чек». Подробности здесь.

До новых встреч на блоге «Аптека для человека»!

С любовью к вам, Марина Кузнецова и Антон Затрутин.