Дорогие друзья, здравствуйте!
Сегодня я хочу вам рассказать про синдром диабетической стопы, чтобы вы понимали, что это такое, и как он лечится, могли заподозрить его по жалобам покупателей, задать правильные вопросы и дать грамотные рекомендации.
Кому-то ваша консультация может спасти ногу и даже ЖИЗНЬ.
Что такое синдром диабетической стопы?
Синдром диабетической стопы (СДС) — тяжелое осложнение сахарного диабета, которое проявляется повреждением тканей стопы. Развивается, как правило, через 10-15 лет жизни с диабетом. Не у всех. Примерно у 10%. И это тоже очень много.
При сахарном диабете 2 типа он бывает чаще, чем при диабете 1 типа.
Осложнения развиваются тогда, когда не удается нормализовать сахар крови инсулином или таблетированными сахароснижающими препаратами.
В связи с этим в сосудах течет «сладкая» кровь. Она повреждает стенки крупных кровеносных сосудов, и к ним начинает прилипать плохой холестерин. Образуются холестериновые бляшки, которые нарушают кровоток, в том числе в ногах.
Повреждаются и стенки мелких сосудов. Они воспаляются, ток крови по ним тоже затрудняется. Ткани стоп страдают от недостатка питательных веществ и кислорода. Говоря медицинским языком, развивается ишемия.
Это проявляется такими симптомами:
- Боли в ногах.
- Перемежающаяся, т.е. непостоянная хромота. При ходьбе потребности мышц в кислороде повышаются. У здоровых людей они восполняются усилением кровотока. А при повреждении кровеносных сосудов этот механизм перестает нормально работать, человек быстро устает, начинает хромать. Если он остановится, потребность мышц в кислороде уменьшится, и боль стихнет. Поэтому он вынужден постоянно останавливаться. Длительность расстояния, которое больной может преодолеть без остановки, зависит от степени нарушения кровотока в ногах.
- Стойкий отек в области стоп и щиколотки.
- Бледная кожа.
- Стопы холодные.
Что еще?
На фоне бледной кожи могут быть участки, которые по своему цвету отличаются от остальных.
В результате нарушения питания и ранимости кожи стоп часто бывают мозоли, потертости, трещины, натоптыши. Если их не лечить, образуются язвы, которые долго не заживают.
Кожа утолщенная и очень сухая, поскольку нарушается работа потовых желез. Отмечается шелушение.
«Сладкая» кровь повреждает не только кровеносные сосуды, но и нервные волокна.
И это еще более опасно.
Почему?
Потому что стопы, точнее их подошвенная часть, – это такое место, которое мы не видим. У большинства людей нет привычки регулярно их осматривать.
Особенно, если речь идет о пожилых, которые не делают педикюр и редко счищают пемзой или теркой для стоп грубую ороговевшую кожу. А может, и вовсе этого не делают, поскольку для них это физически тяжело.
Если повреждены нервные окончания, и больной сахарным диабетом натер ногу, или у него появились мозоли, натоптыши, он НЕ ЧУВСТВУЕТ проблемы.
У НЕГО НИЧЕГО НЕ БОЛИТ. А раз не болит, значит он ничего не предпринимает.
Проходит время. Дефект кожи на стопе превращается в язву, она увеличивается в размерах, присоединяется инфекция, при отсутствии лечения развивается гангрена, и нередко такой человек обращается к врачу тогда, когда спасти ногу уже невозможно.
У некоторых больных сахарным диабетом деформируется стопа. Причина кроется тоже в поражении нервных волокон, которые иннервируют мышечно-связочный аппарат стоп.
Движения стопы становятся неправильными, т.е. нарушается ее биомеханика. Нагрузка на отдельные суставы стопы растет, они разрушаются.
Что из всего этого вам нужно запомнить?
1. Синдром диабетической стопы развивается тогда, когда сахар крови повышен, несмотря на проводимое лечение.
2. В развитии диабетической стопы виновны три фактора:
- Диабетическая ангиопатия – повреждение «сладкой» кровью кровеносных сосудов.
- Диабетическая полинейропатия – повреждение «сладкой» кровью большого количества нервных волокон. Из-за этого нарушается передача импульсов, в том числе болевых, и человек не ощущает боли, даже если у него на стопе есть повреждения (мозоли, трещины, потертости, натоптыши, язвы).
- Присоединение инфекции, что может привести к абсцессу, остеомиелиту (гнойному воспалению кости), сепсису, гангрене (омертвению тканей), ампутации отдельных пальцев, стопы или части ноги.
3. Формы синдрома диабетической стопы бывают разные.
Если на фоне диабета поражены, преимущественно, нервные волокна, человек НЕ БУДЕТ ОЩУЩАТЬ БОЛИ при наличии повреждений на стопе.
Если поражены, преимущественно, кровеносные сосуды, он, в первую очередь, жалуется на БОЛИ. У него болят ноги при ходьбе, он быстро устает, кожа бледная, стопы на ощупь холодные. И повреждения, если таковые есть на стопе, тоже БОЛЯТ.
А бывает смешанная форма.
4. Раны, трещины, потертости и тем более, язвы при сахарном диабете заживают очень плохо. ПРИ МАЛЕЙШЕЙ ПРОБЛЕМЕ НА СТОПЕ НУЖНА КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА, И ЧЕМ СКОРЕЕ, ТЕМ ЛУЧШЕ.
Лечением синдрома диабетической стопы (и любых других заболеваний стопы) занимается: врач ПОДИАТР.
Но не везде он есть. В этом случае рекомендуйте покупателю обратиться к эндокринологу, а уж он при необходимости направит пациента к хирургу или неврологу.
Как лечат синдром диабетической стопы?
1. Перво-наперво нужно нормализовать сахар крови.
2. Язвы на стопе чаще всего образуются в передней части, поэтому для их заживления на время лечения врач может назначить специальную разгрузочную ортопедическую обувь. Она выглядит необычно: подошва спереди скошена и приподнята, чтобы человек наступал только на заднюю часть стопы.
А если язвы расположены в области пятки или в средней части стопы, разгрузку делают с помощью индивидуальных иммобилизирующих повязок и колясок.
3. В дальнейшем больной должен носить обувь для диабетиков. Ее можно приобрести в ортопедических салонах.
Какой должна быть обувь для больных сахарным диабетом?
Проработав несколько лет в ортопедической компании, могу вам сказать, что не всегда обувь, которая позиционируется как обувь для диабетиков, таковой является. Однажды я была поражена, когда в одной сети ортопедических салонов увидела «обувь для диабетиков» в виде шлепок!
Вот признаки правильной обуви для диабетиков:
- Она должна быть закрытой со всех сторон, чтобы под стопу ничего не попало. Даже маленький камешек может привести к повреждению кожи и образованию язв.
- Обувь должна быть мягкой, иначе она может натирать.
- Никаких узких носов! Только широкая носочная часть. Пальцам должно быть комфортно. В противном случае они будут тереться друг об друга, появятся потертости и мозоли.
- Внутренних швов быть не должно – по той же причине.
- Такая обувь обычно имеет очень мягкую комфортную стельку.
- Желательно выбирать модели на липучках, а не на шнуровках.
- Она должна иметь широкое раскрытие, чтобы ее легко было надеть, и чтобы был исключен риск повреждения кожи во время надевания.
4. Назначаются препараты, улучшающие обмен веществ в нервных волокнах, антиоксиданты, поскольку в это время в тканях образуется огромное количество свободных радикалов: препараты альфа-липоевой кислоты (Берлитион, Тиогамма, Эспа-Липон и др.), Актовегин, витамины группы В.
5. Антибиотики, если присоединилась инфекция.
6. Для восстановления кровотока – антикоагулянты (Вессел-Дуэ), сосудорасширяющие средства (препараты на основе Пентоксифиллина), но в большинстве случаев они оказываются малоэффективными. Чаще для восстановления кровотока прибегают к хирургическим методам.
7. При болях в ногах НПВС тоже часто не помогают, и приходится назначать антидепрессанты или противосудорожные средства (Габапентин, Прегабалин), которые кроме своего основного, оказывают обезболивающее действие.
8. Местное лечение язвенных дефектов включает:
- обработку антисептиком (Мирамистин, Хлоргексидин — водный раствор). НЕ используются спиртсодержащие средства, чтобы не сушить еще больше кожу.
- удаление мертвых тканей.
- использование лечебных повязок. Главное, чтобы они были нетравматичными, т.е. снимались легко без повреждения кожи и хорошо впитывали влагу.
Важно:
Обработка язв должна проводиться СПЕЦИАЛИСТОМ и не дома! По крайней мере, первый раз. Дальше его обучат. Если человек будет делать это сам, он может еще больше травмировать стопу. Врач назначит КОМПЛЕКСНОЕ лечение. Без него язвы заживать не будут!
Что можете вы?
Задачи сотрудника аптеки я вижу вот в чем:
1. Подумать о синдроме диабетической стопы, если слышите жалобы:
- Сильная сухость кожи стоп, утолщение, шелушение,
- потеря чувствительности,
- ощущение ползания мурашек, жжение,
- длительно незаживающие потертости, трещины (чаще всего между пальцами, на пятках), мозоли,
- потемнение ногтя/пальца стопы,
- образование язв в местах наибольшей нагрузки. Излюбленная локализация: основания первого и пятого пальцев стопы, область под пальцами, большой палец, пятка. Посмотрите:
Но язвы могут образоваться и на тыльной (видимой) стороне стопы.
2. Выяснить, нет ли сахарного диабета, если слышите следующие запросы ОТ ПОЖИЛОГО ПОКУПАТЕЛЯ:
-Дайте что-нибудь от трещин на пятках/от сухой кожи стоп,
-Натерла ногу – никак не заживает. Чем помазать?
-Немеют/мерзнут ноги. Что можете посоветовать?
-Болят ноги, особенно при ходьбе. Пройду несколько метров и останавливаюсь. Что это может быть?
-Мне что-нибудь от вросшего ногтя.
Вросший ноготь при диабете нельзя лечить дома, т.к. кожа, не получающая питания, очень ранима. Можно еще больше навредить.
Часто, начитавшись информации в интернете, люди при вросшем ногте распаривают ноги. При диабете этого делать нельзя, т.к. горячая вода может вызвать новые повреждения кожи.
-Что можете посоветовать от грибка ногтей?
Микоз ногтей на фоне сахарного диабета лечится не только антимикотиками, иначе толку от лечения не будет. Так что рекомендуйте противогрибковые средства — и к врачу.
3. Если покупатель говорит, что сахарного диабета у него нет, возможно, он просто об этом не знает. Помимо стандартных в этих ситуациях рекомендаций, посоветуйте обратиться в поликлинику и проверить сахар крови.
Если покупатель на ваш вопрос отвечает «да, диабет есть», скажите, что эти симптомы могут быть связаны с его осложнениями, и клиенту нужно срочно сходить к врачу, чтобы не было слишком поздно.
4. Когда-то мы с вами разбирали 12 идей для повышения среднего чека, и в числе прочих была идея задавать вопрос покупателю, когда он приобретает сахароснижающий препарат:
-Тест-полоски, ланцеты нужны?
Здесь же можете спросить:
-Средства по уходу за кожей стоп есть?
Этот вопрос побуждает покупателя задать вам встречный вопрос. Например:
-Нет, а зачем?
И тут вы рассказываете, что при сахарном диабете бывают различные осложнения, в том числе со стороны стоп. Кожа становится сухой, трескается, образуются длительно незаживающие язвы. Чтобы их предупредить, стопам нужен регулярный уход.
И дальше:
-У нас в ассортименте есть средства, разработанные специально для ухода за кожей стоп при сахарном диабете.
Надеюсь, что они у вас есть.
Почему нужно отдавать предпочтение таким средствам?
Потому что по причинам, которые мы разбирали выше, кожа при диабете очень ранима. Традиционные регенерирующие и увлажняющие наружные средства могут содержать вспомогательные компоненты, которые усилят повреждение тканей.
Коротко расскажу о такой линейке.
Линейка косметических средств Диадерм. Когда что?
Общая характеристика:
Кремы ДиаДерм содержат, преимущественно, натуральные компоненты: масла шалфея, мяты, авокадо, кокосовое, оливковое, облепихи, чайного дерева, мочевину, известную своей способностью размягчать и увлажнять, а также витамины, улучшающие обмен веществ в коже: А, Е, F.
Алгоритм выбора такой:
Сухая кожа стоп:
ДиаДерм Смягчающий. Увлажняет и смягчает за счет мочевины, глицерина, масла авокадо и масла кокосового. Предупреждает инфицирование благодаря маслу шалфея и аллантоину.
Витамины А, Е, F улучшают обменные процессы.
Очень сухая кожа стоп, сухие мозоли, натоптыши:
ДиаДерм Интенсив. В нем больше мочевины, чем в предыдущем, плюс молочная кислота. Крем размягчает грубую кожу, сухие мозоли, натоптыши. Содержит масла, которые увлажняют, смягчают, питают кожу, и те же витамины.
Небольшие раны, ссадины, трещины на стопах:
ДиаДерм Защитный. В нем есть антибактериальный и противогрибковый компоненты, чтобы предупредить инфицирование. Плюс увлажняющие и регенерирующие масла.
В этой же ситуации можно предложить:
ДиаДерм Регенерирующий. В состав входят не только заживляющие (масло облепихи, аллантоин, витамины), но также антибактериальный и противовоспалительный компоненты (шалфей, бадан), плюс комплекс, который образует над повреждением пленку. Она «запечатывает» ранку и предохраняет от загрязнений.
ДиаДерм Регенерирующий – крем для всего тела, в том числе для кожи стоп.
Что еще можно рекомендовать?
На ДОВРАЧЕБНОМ этапе:
- Для обработки язв – антисептик: Хлоргексидин (водный раствор), Мирамистин.
- При инфицировании (покупатель говорит, что есть отделяемое желтоватого цвета – лечебная повязка с Левомеколем).
- При боли в ногах – безрецептурный НПВС внутрь, хотя, как я говорила выше, он недостаточно эффективен.
И к врачу, к врачу…
Что рекомендовать для профилактики синдрома диабетической стопы?
Если вдруг случится чудо, и к вам обратится покупатель с вопросом – «Что вы можете посоветовать для профилактики диабетической стопы?» — рекомендуйте:
- Косметическое средство для ежедневного ухода за кожей стоп.
- Витамины для больных диабетом.
- Ортопедические стельки для диабетиков, если таковые у вас в ассортименте есть. Главное, чтобы в показаниях к ним было написано: «профилактика диабетической стопы» или «диабетическая стопа». Они сделаны так, чтобы не травмировать кожу и снизить риск повреждений стопы.
Дополнительные Ц.У. покупателю для профилактики СДС
1. Ежедневно осматривайте стопы, межпальцевые промежутки. Это может делать кто-то из домашних, либо самостоятельно с помощью зеркала. При малейшем повреждении (трещины, мозоли, натоптыши) начинайте использовать специальные регенерирующие средства для стоп и обратитесь в кабинет диабетической стопы (если такой есть в вашем городе) или к врачу.
Нельзя использовать мозольные пластыри. При сахарном диабете они могут усилить повреждения.
2. Ногти на ногах нужно стричь прямо, а не полукругом, чтобы уменьшить риск врастания.
3. Мыть ноги нужно ежедневно с мылом, вода не должна быть горячей. Не вытирать их, а промокнуть полотенцем. После полного высыхания нанести смягчающий крем.
4. Желательно приобрести специальные х/б носки без резинок для диабетиков. Такие можно найти в ортопедическом салоне и специализированном интернет-магазине.
5. Обувь должна быть максимально удобной. Специальную обувь для диабетиков можно приобрести в ортопедическом салоне.
6. Нельзя ходить босиком, в том числе по дому.
7. Если случилась травма, не нужно пользоваться йодом, зеленкой, марганцовкой, спиртом – для ранимой кожи они очень жестокие: сушат, могут вызвать ожог.
Вот и все, что я хотела вам сегодня сказать.
Пожалуйста, будьте внимательны к своим покупателям! Статистика по диабетической стопе и ампутациям ног ужасающая. И в нашей с вами власти хоть чуточку ее улучшить.
Если остались вопросы, если хотите что-то добавить, пишите в окошечке комментариев ниже.
До новой встречи на блоге «Аптека для Человека»!
С любовью к вам, Марина Кузнецова
Александра
Спасибо большое за статью! Честно говоря, об этой проблеме вообще практически никогда не задумывалась, а ведь покупатели с такими жалобами встречаются часто… Будем распространять информацию! [flower]
Екатерина
Спасибо за статью! [flower] частенько забываю предложить диабетикам серию диадерм! [:-|]
Юлия
Как я Вам благодарна за Ваш труд!!! Спасибо большое за знания, которые получаю от Вас!
Марина
Спасибо за статью!!!! Возьму себе на заметку!!!
Борис Орлов
Спасибо огромное, ВЫ = наш ангел = хранитель !!!!
Елена
Спасибо за Вашу работу. Очень замечательные напоминалочки. Здоровья Вам!
Вопрос: хотела бы уточнить список МИБов. В нем были какие-то изменения. Какие препараты к ним относят сейчас. Если Вы об этом писали, то подскажите пожалуйста где. С уважением Елена .
Марина Кузнецова
Елена, здравствуйте! Нет, я о них не писала и об изменениях, к сожалению, не в курсе.
Людмила
Спасибо! [flower]
Дарья
Спасибо огромное за статью [good] [flower] [flower] [flower]
Ольга
Спасибо за интересную и полезную информацию! [flower] [flower] [flower]
Юлия
Спасибо. Информация очень нужная. Сейчас несколько раз обсуждала со знакомыми мне людьми несколько иную проблему. Деформация ногтей ног, ноготь приподнимается, под ним растёт соединительная ткань, чаще на больших пальцах ног. Люди обращались за помощью к дерматологам, предполагая, что это грибок. Но после сдачи анализов (и 2 и 3 раза и в разных лабораториях) грибок не обнаружен. Диагноз: дегенеративные изменения ногтя. Рекомендация дерматолога: обращайтесь к сосудистому хирургу. Обращались два человека к обычному хирургу, два — к сосудистому. Ответ: «У Вас с сосудами всё в порядке». Рекомендации: распаривать, смазывать, удобная обувь… «Удалять ноготь не стоит, вырастет такой же». Вот примерно так. В интернете информации мало, и она какая-то расплывчатая. Пожалуйста, если будет возможность обратитесь к этой теме.
Марина Кузнецова
Юлия, попробую поискать информацию. Если что-то найду, напишу.
Татьяна
Марина, Вы добрый и отзывчивый человек! Спасибо, что Вы есть у нас! К сожалению, в аптеках сейчас в первую очередь предлагают не то, в чем нуждается больной, а СТМ и УСТМ (( Мы превратились в зомби с фармобразованием. Страшно подумать, но и Началову разводили на деньги, не лечили так, как нужно было- есть и такая информация в интернете. Ещё раз Спасибо, будьте с нами [flower] [flower] [flower]
Наталия
Началову очень жалко.Но как ни крути виновата сама.Прежде всего здоровье. Помощь нужна была хирурга.Когда ко мне приходят диабетики у которых раны на ногах не заживают.Я им настойчиво объясняю ужас положения.Они думали наверно, что пугаю.теперь пример налицо
Лариса
Спасибо огромное за статью!!! Тема действительно важная и нужная!!!
Юлия
Спасибо огромное за Ваш труд ❤️ Очень полезная и нужная информация.
Наталья
Спасибо , очень интересная тема, и ещё способ квалифицированно помочь людям, спасибо вам огромное [good]
Юлия
Спасибо [flower]
Ирина Владимировна
Впервые пишу Вам, Марина Владиславовна слова огромной признательности за Ваш колоссальный труд. Приобрела одну из Ваших книг — огромное-преогромное СПАСИБО. Со временем куплю и другие, т.к. информация бесценная в этих книгах. Спасибо ещё раз!
Марина Кузнецова
Спасибо, Ирина Владимировна! Рада быть Вам полезной. [flower] [flower] [flower]
Надежда
Огромное спасибо за статью. Жизненно. Недавно сталкивалась с такой проблемой мама моей подруги. Отправили к врачу .
Анастасия
Спасибо за статью. 🙂
Гюзель
Спасибо большое! Очень просто и понятно написали, руководство к действию. Серия Диадерм у нас есть, но больше всего пользуется спросом Диадерм регенерирующий. У меня вопрос: можно ли предлагать эту серию людям, которые не страдают сахарным диабетом, но просят что нибудь от трещин на пятках?
Марина Кузнецова
Конечно, Гюзель.
Татьяна
Здравствуйте, Марина! Спасибо за статью [good] [star]
Очень многих людей беспокоит проблема вросшего ногтя.Недавно прооперировали большой палец у моего сына. Почти год мы мучились и боролись с этой проблемой. Два раза ноготь снимали у хирурга в детской поликлинике, наконец, наша очередь на операцию подошла. Что поразило- ежедневно в больницу поступает 3-4 ребенка с проблемой вросшего ногтя!!!! Когда нас выписывали, лечащий врач дала следующие рекомендации: ноготь нужно обрезать не прямо, а скруглять концы!!! Перед процедурой нужно ногти распарить в мыльно-содовом растворе, который не только размягчает кожный покров и ногтевую пластину, но и оказывает дезинфицирующее и антибактериальное и п/грибковое действие. Дело в том, что как раз прямо подрезанные края и приводят к проблеме врастания. В уголках прямо подрезанного ногтя обычно скапливается пыль, грязь. Прямой край ногтя в течении дня при ношении обуви может давить и травмировать околоногтевые валики + грязепылевой коктейль=инфицирование тканей и воспаление! [:—_)]
Марина Кузнецова
Татьяна, согласна с Вами. Но почему-то в рекомендациях врачей для профилактики ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ встречается рекомендация стричь ноготь именно прямо. Я размышляла над этим: может быть потому, что когда стрижешь ногти полукругом, выше риск задеть ножницами околоногтевой валик? Тем более, если это делает пожилой человек: у него часто бывает проблема со зрением, возможно, координация движений уже не та, а иногда бывает тремор рук. Пожилым проще подрезать ногти прямо, чем пытаться подцепить ножницами уголки ногтевой пластинки.
Ольга
Марина, спасибо! Как всегда все разложили по полочкам! Очень нужное для нас дело делаете! Благодарю вас!
Вячеслав
Спасибо,очень полезная информация! [flower]
Мария
Спасибо за статью, очень познавательно, действительно эти средства необходимы как средство дополнительной защиты, помимо этого для профилактике повреждения эндотелия сосудов сахаром и образования атеросклеротических бляшек я рекомендую пропивать курс Омега кислот в высоких дозировках, а для улучшения микроциркуляции препарат Дигидрокверцетин, как вы относитесь к этим рекомендациям
Марина Кузнецова
Отлично, Мария! 🙂
Дания
Спасибо за статью, Марина! [flower] [flower] [flower]
Ольга Винник
Спасибо, Марина! Все понятно, алгоритм консультирования как всегда безупречен!
Что касается вопросов, поставивших в тупик, последний такой: «Дайте мне какие-нибудь свечи от миомы»…
Очень люблю Ваш блог, дай Вам Бог здоровья, сил и вдохновения!
Марина Кузнецова
Этот вопрос из разряда анекдотичных, Ольга 🙂 В этой ситуации объясняем, что миома — это доброкачественное разрастание мышечного слоя матки, а свечами лечатся, преимущественно, воспалительные процессы, и то во влагалище, а не в матке. Хотя если набрать в поисковике «свечи от миомы» — выходит куча сайтов. Посмотрела, и волосы встали дыбом, что там предлагается «от миомы».
Если есть такая возможность, можно рассказать покупательнице, что главная причина миомы — это гормональный дисбаланс. На его устранение и направлено лечение. Пытаюсь вспомнить гормональные вагинальные свечи. Вспомнила Овестин и капсулы Утрожестан, которые тоже могут назначаться интравагинально, но там совсем другие показания.
В большинстве своем миому нужно удалять хирургически. Однако, с наступлением менопаузы она может уменьшиться в размерах.
Спасибо Вам за теплые пожелания, Ольга! Храни Вас Господь!
Наталья
Спасибо большое!! Мы Вас любим! [good] [flower] [flower] [flower] [flower] [flower]
Галина
Спасибо за статью!К сожалению уже два моих родственника пострадали от диабетической стопы,но это все от их легкомыслия,никакие уговоры не помогли тете-до последнего не признавала,что у нее диабет-ей отрезали ногу и она умерла.Всегда обращаю внимание пациентов,что это очень серьезно,но люди часто так не любят себя…Грустно
Дмитрий
Келтикан можно рекомендовать.
Марина Кузнецова
Дмитрий, при синдроме диабетической стопы БАД не поможет. БАДы принимаются ТОЛЬКО в комплексе с лекарственными препаратами. На то они и ДОБАВКИ. 🙂
Дмитрий
Мед. представителям верить не стоит.
Эльвира
Марина, огромное спасибо!!! [flower] [flower] [flower]
Анастасия
Спасибо за Ваш блог!
Оксана
Дорогая Марина! Мой комментарий не по теме, но здесь Вы его точно прочитаете. Я учусь в Сибирском гос.мед.университете, фарм.факультет. Форма обучения очно-заочная-многое нужно постигать самостоятельно. Как раз 2 дня назад сдали самый страшный экзамен — фармакологию. Мариночка, я сдала хорошо. И во МНОГОМ помогли именно Ваши статьи. Когда понимаешь суть и смысл, легче все это воспроизвести на медицинском языке. Низкий Вам поклон за огромный и нужный труд. С Вербным Воскресеньем!
Марина Кузнецова
Ура! От всего сердца поздравляю Вас, Оксана с успешной сдачей экзамена.
Не думала, что мои статьи о препаратах, написанные на «чайниковском» языке, могут помочь в этом. 😀
И Вас с праздником! [flower] [flower] [flower]
Алтын
Спасибо большое за интересный материал!
Карлыгаш
Здравствуйте Марина! Спасибо за ваш труд. Здоровья вам. И самые наилучшие пожелания.
Марина Кузнецова
Спасибо, Карлыгаш! 🙂
Ирина
Здравствуйте, Марина! Большое спасибо за ваш труд, который очень помогает в работе первостольника, у меня еще все только в начале пути, ваши подсказки хорошее подспорье в этом не легком деле.здоровья вам и вдохновения! [flower]