Дорогие друзья, здравствуйте!
В прошлый раз мы с вами начали разговор о грибке стопы и, как вы помните, разобрали микозы гладкой кожи.
Сегодня мы продолжаем беседовать об этой заразе. И говорить мы будем о микозах ногтей, или онихомикозах (от греч.оnух — ноготь и mykes – гриб).
Как возникают микозы ногтей? Какие бывают? Как их лечат? Когда показаны таблетки, а когда наружные средства? Что вы можете рекомендовать покупателю, который обращается к вам за советом по поводу лечения грибка ногтей? Что можно предложить в дополнение к препаратам, назначенным врачом? Обо всем об этом сейчас мы с вами и побеседуем.
Как устроен ноготь?
Прежде чем рассказать вам об онихомикозе, покажу, как устроен ноготь.
То, что мы называем ногтем (ногтевая пластинка), лежит на ногтевом ложе. С трех сторон ноготь окружен валиками, а рост его происходит из ногтевого матрикса.
Ногтевая пластинка – это прочное образование из ороговевших клеток. В норме она прозрачная и розовая, поскольку через нее просвечивается богатое сосудами ногтевое ложе.
Если ноготь здоров, то пластинка прочно соединена с ногтевым ложем. Белая полукруглая лунка у основания ногтя – это просвечивающие сквозь пластинку белые клетки матрикса (зоны роста).
Как быстро растет ноготь?
На руках ноготь вырастает за месяц в среднем на 0,1 мм в день. На ногах ногти растут в 1,5 раза медленнее. В среднем – на 1 мм в месяц.
Итого получается, что ногти на руках полностью отрастают за 4-6 месяцев, а на ногах – примерно за год (если брать ноготь большого пальца. Ногти на других пальцах отрастают, конечно, быстрее). Поэтому при лечении онихомикоза результат будет заметен только через несколько месяцев.
Увидеть это очень просто: снизу растет совершенно здоровый симпатичный ноготочек.
Кто виноват в онихомикозе?
Микоз ногтей могут вызывать 50 грибов-паразитов.
Но чаще других виновники онихомикоза – трихофитоны (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes), реже – эпидермофитоны (Epidermophyton floccosum). За ними следуют грибы рода Candida, но почему-то они больше любят ногти на руках, причем, женских.
И на последнем месте стоят плесневые грибы (Scopulariopsis brevicaulis, Scytalidium, Aspergillus, Fusarium и др.).
Заболеваемость онихомикозом зависит от пола и возраста. Она выше у мужчин, хотя к врачу обращаются преимущественно женщины.
С возрастом микозы ногтей встречаются чаще. В некоторых источниках пишут, что грибок поражает ногти 30-50% людей, преодолевших рубеж в 70 лет.
Чем это объяснить? Замедлены процессы обновления кожи и роста ногтей, есть букет заболеваний сосудистой или эндокринной природы, проглочены килограммы всяких-разных препаратов, которые добавили свои 5 копеек в иммунный статус.
Иногда онихомикозы являются болячкой наследственной. Семейную природу, как правило, имеют грибковые поражения, вызванные грибком Trichophyton rubrum.
Патогенез микоза ногтей
Чаще всего грибок проникает в ноготь с зараженной кожи.
Но если зараженными инструментами делали педикюр, то паразит может проникнуть сразу в ногтевую пластинку.
После попадания гриба в ногтевое ложе, клетки последнего начинают усиленно размножаться. В результате роговой слой у края ногтевого ложа утолщается, соединение его с ногтевой пластинкой ослабляется, и она отделяется от ногтевого ложа, т.е. между ногтем и кожей появляется пустота. Это называется онихолизисом (onyho — ноготь, lysis — развязывание, разделение).
Из ногтевого ложа гриб пускает свои «щупальца» дальше от места проникновения. Если он попал в ноготь с дистального или боковых (латеральных) валиков — см. рисунок выше, то путь его лежит в святая святых — к матриксу, где находятся ростовые клетки.
Видимо, там его любимое лакомство – белок кератин – вкуснее, нежнее, сочнее. 🙂
Со временем он, подобно гитлеровским войскам, захватывает все новые и новые территории. Его прожорливость не знает границ: ему уже мало ногтевого ложа, ему и саму ногтевую пластинку подавай.
И вот уже на ней появляются пятна, полосы, шероховатости, а сама она становится или слишком толстой, или, напротив, настолько тонкой, что края ее крошатся, ломаются.
Если на этом этапе против грибка не выставить войска, он дойдет-таки до зоны роста, и тогда новый ноготь будет расти уже пораженным и уродливым. Развивается тотальный онихомикоз, когда весь ноготь полностью съеден грибком.
При кандидозе тактика гриба-паразита другая. Сначала он вызывает воспаление проксимального валика – панариций.
Это выглядит как отек, утолщение у основания ногтя. Через некоторое время кутикула отделяется от ногтевой пластинки. Грибы попадают в матрикс ногтя, а затем в пластинку и ложе, постепенно отделяя их друг от друга. То есть поражение здесь пойдет не от свободного края ногтя, а снизу, с зоны роста.
То же самое происходит и при заражении плесневыми грибами.
Виды онихомикозов
В зависимости от путей проникновения гриба в ноготь и особенностей поражения ногтевой пластинки выделяют 4 формы онихомикоза:
- Дистально-латеральная подногтевая.
- Поверхностная белая.
- Проксимальная подногтевая.
- Тотальная дистрофическая.
Дистально-латеральная форма встречается наиболее часто. Стрелкой я показала, откуда наступает «враг».
У свободного и боковых краев ноготь теряет прозрачность, становится белесым, желтоватым, иногда чернеет, а в дальнейшем начинает отходить от ложа. Край ногтя крошится. Ногтевая пластинка выглядит утолщенной за счет подногтевого гиперкератоза.
Поражение может выглядеть и в виде белых полосок, идущих от края ногтя к его корню.
При поверхностной форме на ногте образуются белые пятна и полоски, которые увеличиваются в размерах, а цвет изменяется с белого на желтый. Ногтевая пластинка становится шероховатой.
Поверхностная белая форма – это инфекция собственно ногтевой пластинки с ее первичным поражением, т.е. заражение ногтя происходит не с кожи. Обитающий на поверхности ногтя возбудитель разрушает его своими «щупальцами» (гифами), пробивающими слой кератина и растворяющими его благодаря выделяемым грибком ферментам кератиназам.
Такая форма чаще всего наблюдается на ногте большого пальца ноги, реже мизинца.
Вызывает такую форму преимущественно грибок Trichophyton interdigitale, но причиной ее могут быть и плесневые грибы.
Проксимальная форма выглядит так:
Видите, откуда начинает свое шествие грибок?
В области белой лунки появляется белое пятно, которое постепенно продвигается к свободному краю. Со временем гриб проникает глубоко в ноготь, разрушая его, а затем в ногтевое ложе.
Тотальная дистрофическая форма может развиваться из дистальной или проксимальной формы. При этом ногтевая пластинка утолщена, желтовато-серого или даже черного цвета, поверхность ее неровная.
Показывать не буду, это не для слабонервных.
Из всего этого вам нужно понять, что грибок ногтей может иметь самую разную картину.
Иногда ноготь не утолщен, но потерял свой блеск, и на нем появились белые, желтые или «серо-буро-малиновые» полоски и пятна (нормотрофический тип онихомикоза).
Иногда он утолщается, приподнимается над кожей, сильно деформируется (гипертрофический тип).
Иногда он просто истончается, отделяется от ложа, края его ломаются (атрофический тип).
Как лечить микоз ногтей?
Ну, а теперь переходим к лечению онихомикоза.
Еще каких-нибудь 2-3 десятка лет назад лечение грибковой инфекции ногтей было делом неблагодарным.
Врачи выписывали в производственные отделы аптек для изготовления кератолитический состав.
Особую популярность завоевала пропись, получившая в СССР название «уреапласт» из-за высокого содержания в ней мочевины. Этот состав должен был размягчить ноготь, который по мере размягчения нужно было соскребать. И после этого назначались наружные противогрибковые препараты. Причем, выбор их был невелик. К тому же высокой эффективностью они не обладали.
Посему часто пожилые люди мазали ногти обыкновенным йодом, а те, кто помоложе, прятали их под лейкопластырем и носили только закрытую обувь.
Иногда применялись, на мой взгляд, гестаповские методы лечения ногтевого грибка, когда хирург попросту удалял ногтевую пластинку. Пациент 2 недели не мог нормально ходить из-за болей. После удаления назначались наружные антимикотики.
И часто после такой экзекуции вновь рос ноготь-уродец!
Поэтому хирургический метод избавления от грибка ногтей сейчас применяется редко.
Из системных антимикотиков использовался гризеофульвин, который нужно было принимать чуть ли не год! Он имел массу побочных и противопоказаний и действовал только на некоторые дерматофиты.
Потом появился кетоконазол, который тоже давал немало побочных, а эффективность его была, мягко говоря, не на высоте. Собственно, почему «была»? Она и есть такая. Поэтому для системной терапии он сейчас используется редко.
Но, слава Богу, появились эффективные противогрибковые препараты, и вылечиться от грибка ногтей — вполне реально. Только нужно запастись терпением, поскольку лечение длительное.
Важно! Перед тем, как назначить препараты для приема внутрь, врач должен обследовать больного, чтобы проверить состояние печени и почек. Поэтому анализы мочи и биохимический анализ крови обязательны!
В настоящее время существует три основных метода лечения онихомикоза:
- Местная терапия.
- Системная терапия.
- Комбинированное лечение.
Местная терапия грибка ногтей
Плюсы:
- Высокие концентрации препарата в ногте.
- Отсутствие системного действия на организм.
Минусы:
- Не всегда препарат достигает возбудителя.
- Много «возни» с ногтями: максимальное срезание пораженной части, обработка их пилкой. Или размягчение ногтей средством с мочевиной с последующим удалением размягченной части ногтевой пластины и прочее.
- Во многих случаях такая терапия малоэффективна.
Показания к местной терапии
- Дистально-латеральная форма, если поражено менее половины ногтя.
- Поверхностная белая форма.
- Поражено 1-2 ногтя, максимум 3 (причем, не более, чем наполовину).
- Слабо или умеренно выраженный гиперкератоз (утолщение ногтевой пластины).
Для местной терапии ногтевого грибка в медицинских статьях, преимущественно, упоминаются два средства:
- Аморолфин (лак Лоцерил и аналоги).
- Нафтифин раствор (Экзодерил и аналоги).
Лак для ногтей на основе циклопирокса (Батрафен), похоже, исчез из аптечного ассортимента.
К сожалению, куда-то пропал и набор Микоспор, хотя местное лечение с помощью этого набора представлялось мне наиболее логичным, т.к. сначала размягчался и максимально удалялся пораженный ноготь с одновременным воздействием на грибок, затем человек продолжал использовать антимикотик, который окончательно расправлялся с виновником инфекции.
А пошваркать пилочкой по ногтю, дабы истончить ногтевую пластинку для дальнейшего нанесения Лоцерила или Экзодерила зачастую оказывается недостаточным, особенно при утолщении ногтя.
Ведь толщина ногтевой пластины в 20-40 раз больше толщины рогового слоя эпидермиса и имеет плотность пластмассы! Сможет ли через нее пройти раствор? К тому же, как мы выяснили выше, мало намазюкать ноготь, если процесс начался с ногтевого ложа, т.е. с кожи под ногтем.
Системная терапия онихомикоза
Плюсы:
- Достигает возбудителя, где бы он не находился.
- Простота и удобство.
- Высокая эффективность даже при монотерапии.
Минусы:
- Возможны побочные эффекты и токсические реакции.
- Лечение получается существенно дороже по сравнению с местной терапией.
- Не всем больным может быть назначена (беременным, кормящим, онкобольным противопоказана, пожилым – очень осторожно).
Показания к системной терапии:
- Дистально-латеральная форма, когда поражено более половины ногтя.
- Проксимальная форма, т.е. когда грибок распространяется со стороны лунки.
- Тотальная форма.
- Когда поражено более трех ногтей независимо от распространенности процесса.
- Неэффективность местной терапии.
- Сочетание онихомикоза с микозом гладкой кожи и волос.
В лечении онихомикоза врачи чаще всего назначают 3 системных антимикотика:
- Тербинафин.
- Итраконазол.
- Флуконазол.
Наиболее распространенные схемы применения:
Тербинафин по 250 мг в сутки при онихомикозе кистей 1,5 мес, при онихомикозе стоп – 3 месяца.
Итраконазол по 200 мг 2 раза в сутки 7 дней, 3 недели перерыв. При онихомикозе кистей недельный прием повторить еще один раз, при онихомикозе стоп – еще 2 раза с перерывом 3 недели. Этот метод называется методом пульс-терапии.
Флуконазол – по 150 мг в неделю при онихомикозе кистей 6 месяцев, при онихомикозе стоп – 12 мес.
Комбинированная терапия – это сочетание местного и системного лечения, чтобы действовать на грибок со всех флангов. Это повышает эффективность лечения.
Например, назначают Тербинафин внутрь и Лоцерил местно. Или Итраконазол внутрь и раствор Экзодерил местно.
Алгоритм рекомендаций при онихомикозе
Спрашиваем.
Вопросы, которые следует задать покупателю:
- Сколько ногтей поражено?
- С какого края: со стороны белой лунки или со свободного края?
- Поражено больше или меньше половины ногтя?
- Есть ли зуд кожи, шелушение, мокнутие, трещины?
- Лечить пытались? Что использовали?
Если есть такая возможность, сами посмотрите на ногти больного.
Если в процесс вовлечено не более трех ногтей, и все они поражены не более, чем на половину,
Рекомендуем:
- Раствор Лоцерил (или аналог), либо раствор Экзодерил (или аналог).
- Любой противогрибковый крем для обработки кожи даже, если жалоб на зуд. покраснение, шелушение нет, поскольку чаще всего грибок попадает в ноготь с кожи.
- При наличии зуда, мокнутия, покраснения кожи вместо противогрибкового крема лучше предложить комбинированный препарат, содержащий гормональный и противогрибковый компонент, чтобы снять воспаление. Об этом мы говорили в прошлый раз.
- 1% раствор хлоргексидина или спрей для обработки обуви.
Информируем:
- Отпуская Лоцерил или раствор Экзодерила, скажите покупателю, что перед их нанесением нужно срезать поврежденную часть ногтя и пилочкой пройтись по поверхности ногтя, чтобы препарат лучше проник в ногтевую пластинку.
- Обрабатывать кожу противогрибковым кремом нужно 1-2 раза в день, чтобы не было повторного заражения, и чтобы лечение было максимально эффективным.
- Расскажите о санитарно-гигиенических условиях, необходимых для полной победы над грибком. Об этом мы тоже говорили в прошлый раз.
В случае тяжелого поражения ногтей, посоветуйте обратиться к врачу, чтобы тот провел необходимое обследование и назначил системную терапию.
При наличии кожных симптомов микоза рекомендуйте наружные средства и антисептик для обработки обуви.
Если приходят к вам с рецептом от врача на системный антимикотик, то задайте вопрос:
А что-нибудь для защиты печени Вам назначили?
Если нет, рекомендуйте гепатопротектор + наружное средство, если врач его не назначил, + антисептик для обработки обуви.
На этом пора закругляться.
Если есть, что добавить, пишите, комментируйте, делитесь своим опытом лечения грибка, если таковой у вас имеется.
Может, появилось что-то новенькое для лечения онихомикоза?
До новых встреч на блоге «Аптека для человека«!
С любовью к вам, Марина Кузнецова
Людмила
Марина,спасибо огромное за новый урок. Очень подробно о видах ногтевого грибка и способах лечения.
Валентина
Спасибо, Марина, за очередную замечательную статью! [good] С нетерпением ждем следующих!
Ксения
Спасибо, Марина, за новую статью, за Ваши труды и передачу опыта. в нашей аптеке хорошо берут микостоп лосьон, хотя в его эффективности я все-таки немного сомневаюсь и лоцерил, даже несмотря на его высокую цену. отзывы про лоцерил слышала как положительные ( это говорят те, кто прошел 6 месячный курс), так и отрицательные ( это говорят те, кто помазал-помазал 5-6 раз, результата не увидел и говорят «не помогло» ). иногда трудно людям донести, грибок ногтей-это не насморк и за 7 дней его не вылечишь 🙂
Раиса
Спасибо, Марина за новую статью!
Тема очень даже злободневная. Грибок- зараза долгоиграющая. Лечению поддается с трудом.
И всё-таки без системных средств не обойтись. В частности орунгал (итраконазол).
Экзодерилом народ упорно мажет ногти и при этом жалуется, что не помогает.
По поводу йода. В рецептурном отделе раньше делали (собственно и сейчас можно сделать) спиртовой раствор йода 10%-ный. Сжигает всё под собой, заодно и грибок. Но может повредить щитовидной железе, т.к. всё равно некоторое количество йода проникнет в кровь.
Жду продолжения разборок 🙂
Наталия
Мариша! Спасибо огромное за очень важную статью! Если бы я узнала об этих паразитах раньше, то … не пришлось бы сейчас принимать итраконазол, или проще, ирунин!:) Я хотела спросить, а можно лечить грибок ногтей лазером? Каковы результаты, есть ли противопоказания и побочные явления? С уважением Наталия. [flower] [flower] [flower]
Марина Кузнецова
Наташа, действительно существует и лазерное лечение онихомикоза, причем лазерный луч проникает до 7 мм в ноготь и ногтевое ложе, куда не могут проникнуть антимикотики.
Лазерное лечение подразумевает несколько сеансов.
Отзывов, честно говоря, не слышала. Противопоказаний не указывается, а вот побочные могут быть, если процедура проведена неправильно. Это ожоги кожи, рубцы, деформация ногтя.
Наталия
Спасибо за ответ! Поняла, что с лазером лучше не спешить!:))) И не шутить!
Ольга
Спасибо, Марина. Отличная статья! Только, не поняла про рост ногтей. С какой скоростью они растут?
Ольга
Недочитала [:-|] Теперь всё понятно. 😉
Ещё раз спасибо.
анастасия
На маме использовали лоцерил,убрали грибок за месяц,потом были лечебные лаки и все здорово,красивые ногти
Марина Кузнецова
Настя, а грибок был подтвержден анализами? Возможно, это был не грибок, поскольку онихомикоз за месяц не вылечить.
Татьяна
Спасибо за статью! Очень понравился Ваш сайт, информация исключительно полезная. Особенно для меня, поскольку пришлось на длительный срок оставить работу, и сейчас начинаю практически с нуля. Вопрос такой — как Вы относитесь к Микозану и Вартнеру -Nailexpert by Wartner для лечения онихомикоза?
Марина Кузнецова
С большой долей скепсиса, Татьяна! 🙂 Я не нашла в интернете клинических исследований, которые бы доказывали эффективность этих средств. И отзывов от врачей дерматологов я тоже не нашла.
Я помню, когда-то в аптеках был стволамин, средство на основе стволовых клеток, который якобы совершал чудеса в деле омоложения, поворачивая возраст вспять. Люди платили огромные деньги, а на деле оказалось, что это пустышка. По такому же пути идут многие производители: создать «нечто», завернуть в красивую обертку (убойная инструкция, и «лапши» в ней побольше, реклама на ТВ, в интернете, в специализированных журналах, заказные отзывы от счастливцев, которые «избавились» от своей напасти и т.д.), а дальше можно расслабиться и «курить бамбук», в смысле подсчитывать дивиденды, которые несут в аптеку доверчивые покупатели.
Я не вижу в составе этих средств ничего, что могло бы эффективно воздействовать на грибковую инфекцию.
Это исключительно МОЕ мнение. 🙂
Спасибо Вам за вопрос! [flower]
Нина Владимировна
Доброго времени суток! К сожалению не помню где читала — суть- грибковые поражения нельзя лечить гормональными мазями т.к. от них грибки растут «как на дрожжах» . Но тогда смысл комбинированных мазей? Или имеется в виду что нельзя использовать именно гормональную мазь(не комбинированную) мазь? Впервые на сайте. Благодарю создателей- очень нужная и интересная информация
Марина Кузнецова
Нина Владимировна! Видимо, речь шла о том, что гормональные препараты снижают иммунитет, что способствует активизации условно-патогенной флоры, в том числе грибковой.
Загляните в аннотацию, например, к препарату «целестодерм» или «элоком» — там нет указаний на то, что эти препараты способствуют возникновению микозов.
А в составе комбинированных средств, которые применяются при микозах стопы, гормоны очень нужны на случай выраженной воспалительной реакции. Один антимикотик ее не снимет.
Спасибо за Ваш комментарий! [flower] [flower] [flower]
Светлана
Марина добрый вечер! Как я понимаю, внутренние препараты против грибка очень токсичны для печени? У меня первичный билярный церроз! Много лет назад принимала орунгал, грибок прошел. А потом, все снова!
Марина Кузнецова
Да, Светлана, все правильно.
Начинать принимать орунгал Вам можно только при нормальных показателях печеночных проб и в процессе лечения ежемесячно проверять трансаминазы печени.
Обязательно параллельно с приемом орунгала нужно принимать гепатопротектор. [flower] [flower] [flower]
Валерия
Марина, огромное спасибо! С удовольствием читаю каждую вашу статью и каждый раз открываю для себя что-то новое!!! Повысился средний чек, благодарные отзывы покупателей!!!! С нетерпение жду новых статей!!!!! Спасибо!!!!! [flower] [flower]
Марина Кузнецова
[good] 🙂 [flower] [flower] [flower]
Юлия
А как себя обезопасить от грибкового поражения ногтей (мы же все время рабочее находимся в опасной зоне [:—_)] )? Слышала, что следует все время покрывать ногти обычным лаком,поможет ли это, как вы думаете? 🙂
Марина Кузнецова
Честно говоря, Юлия, я как-то об этом не задумывалась. Работала педиатром: кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез), ОРВИ, детские инфекции, даже дифтерия, и много еще всякого-разного за 15 лет прошло, и никогда ничего не было.
А когда еще в институте училась, то и с туберкулезными больными общались, а на кафедре кожвен. бывали, и тоже Бог миловал.
В аптеках работала больше 5 лет — и опять ничего. И чесс слово, не протирала я руки никаким дез. средством. Даже не заморачивалась на этом, поскольку мое мнение — именно так укрепляется собственный иммунитет. Пусть борется! 😀
Поэтому я советую Вам об этом поменьше думать, поскольку онихомикоз на руках — не самая частая зараза, с которой Вы сталкиваетесь в своей работе. Куда опаснее, к примеру, больной кишечной инфекцией, который спрашивает у Вас что-то от диареи и протягивает Вам деньги.
А если все-таки боитесь, поставьте рядом с собой какой-нибудь антисептический раствор: видите у покупателя грибок ногтей на руках, обработайте руки антисептиком, когда он отойдет от кассы. А лак, я думаю, это перебор. 😐 [flower] [flower] [flower]
А как поступаете вы, друзья?
Галина
Вчера перерыла интернет и прочитала что немного себя обезопасить можно, ежедневно протирая руки маслом чайного дерева и о масле лаванды хорошие отзывы. Полезно взять это за привычку -как зубы чистить)
К сожалению я столкнулась с этой заразой на большом пальце правой руки-вот уж и не знаю повезло ли мне, что это не на ногах.моя сестра столкнулась с этим же и вылечила малавитом за 3-4 месяца,точно не помню.вот применяю
Лилия
Здравствуйте, Марина! Очень благодарна Вам за ваш бесценный труд, за любовь к пациентам, коллегам, профессии. Давно хотелось найти именно такой подход к изложению — живо воспринимается душой, умом и сердцем .
Хотелось поделиться информацией по Экзодерилу. Учась в Университете дистанционного обучения по материалам нашла такую информацию:
«Перед применением антимикотика необходимо максимально удалить пораженную часть ногтя ножницами или пилкой для ногтей. Ногти можно обработать кератолитическим средством. Раствор наносят на высушенные ногти с фронтально-дистальной части ногтя 2 раза в сутки (Сергеев А.Ю. и соавт., 2007). Курс лечения нафтифином — 6 мес»
В официальной инструкции по применнению тоже написано, что ноготь следует предварительно обработать. В информационных материалах САНДОЗ написано и показано, что палец нужно держать вертикально,когда капаешь раствор. Так раствор легче проникает в ногтевую пластинку.
марина
[flower] [present] спасибо.
Нина
Мариночка спасибо большое Вам за ваш труд [flower] [present] [good] [flower] [flower] [flower] [flower] [flower]
Дарья
Не увидела в Ваших статьях, хотела бы уточнить. Что вы скажете про препарат Миконазол? По инструкции он применяется для лечения грибка кожи и ногтей.