Дорогие мои читатели, здравствуйте!
Сегодня у нас с вами очередной фарм. кружок.
Я вам уже как-то говорила, что я этой рубрики побаиваюсь.
Когда я задумала создать свой блог, у меня были совсем другие цели. Вот здесь вы можете посмотреть мою первую запись.
Как видите, изначально я не ставила своей задачей рассказывать вам об особенностях действия препаратов.
Рубрика «фарм. кружок» возникла после одного опроса, который я как-то проводила на блоге.
Опрос не закрыт. Так что можете поучаствовать. Я периодически заглядываю туда в ваши ответы.
Спасибо всем, кто пишет свои заявки мне лично, я их ставлю себе в план. Разберем. Дайте только время.
Но рассматривая препараты, я всегда боюсь, что вы начнете рекомендовать их сами направо-налево.
А я не устаю повторять:
Сотрудники аптек не должны заменять собой врача!!!
Вся информация, которую я здесь выкладываю, преследует две главные цели.
- Научить вас СИСТЕМНОМУ подходу к аптечным продажам.
- Конвертировать 🙂 Аптекарей из продавцов товаров аптечного ассортимента, работающих по принципу «Дайте! – Нате!» в грамотных, профессиональных специалистов, которые знают симптомы заболеваний, принципы их лечения и могут предложить каждому покупателю комплексное решение его проблемы, включая визит к врачу (при необходимости).
Сегодняшняя тема является продолжением предыдущей, когда мы говорили о сахарном диабете 1 и 2 типа. В прошлый раз мы беседовали об их причинах, отличиях и принципах лечения, а сегодня будем разбирать препараты для снижения сахара.
Но не для того, чтобы вы могли их сами рекомендовать! Не делайте этого ни в коем случае! (Я как-то была свидетельницей этого).
А для того, чтобы вы понимали, чем они отличаются друг от друга, почему одному и тому же человеку врач иногда назначает сразу два таких препарата, и могли ответить на самые частые вопросы посетителей по этой группе лекарственных средств.
Я уступаю «место на трибуне» уже хорошо известному вам Антону Затрутину, вашему коллеге и моему другу, настоящему ПРОФИ в фармакологии.
Тебе слово, Антон!
Спасибо, Марина!
Наше более подробное знакомство с сахароснижающими препаратами начнем с сахарного диабета первого типа (CД I).
Такие разные инсулины…
Как уже было сказано в прошлый раз, при диабете 1 типа поджелудочная железа совсем не вырабатывает инсулин, поэтому его нужно вводить извне.
Изначально больным людям предлагалось делать инъекции специальными шприцами, однако, это имело целый ряд сложностей. Во-первых, подкожная клетчатка в местах инъекций очень быстро атрофировалась. Шутка ли делать ежедневно 4-6 уколов!
Во-вторых, места инъекций часто нагнаивались. И это не говоря уже о том, что сама по себе инъекция – процедура крайне неприятная.
Сегодня ведутся разработки способов безинъекционной доставки инсулина. Но для решения этой проблемы необходимо придумать, как защитить белковую молекулу инсулина от агрессивной среды желудочно-кишечного тракта, которая готова расщепить любую молекулу, попавшую в cферу ее влияния.
Увы, пока эти разработки далеки от своего завершения, поэтому для больных сахарным диабетом I типа по-прежнему существует единственный способ выжить: продолжать ежедневные инъекции препаратов инсулина.
Более подробно остановимся на том, чем отличается один инсулин от другого, и какой он бывает.
Существует несколько подходов к классификации инсулинов: во-первых, по происхождению (свиной, человеческий рекомбинантный, синтетический и т.д.), по длительности действия (короткий, средний и длительный).
Для нас с вами наибольшее практическое значение имеет последняя классификация, приведенная в таблице.
Классификация инсулинов по продолжительности действия
Лечение сахарного диабета I типа складывается из двух частей: базисная терапия (назначается врачом-эндокринологом): это постоянно вводимая доза инсулина среднего или длительного действия.
Такие препараты имитируют естественный фон инсулина, контролируют естественные процессы обмена углеводов.
Вторая часть лечения – коррекция уровня глюкозы после приема пищи, перекусов и пр.
Дело в том, что если больной сахарным диабетом I типа позволит себе прием сладкого или любой другой пищи, содержащей углеводы, то уровень глюкозы крови начнет возрастать, и «базисного» инсулина может не хватить для использования большего, чем обычно, количества глюкозы.
Это приведет к развитию гипергликемии, которая при отсутствии введения инсулина закончится комой и смертью пациента.
Поэтому врач назначает не только «базисный» инсулин, но и «короткий» — для коррекции уровня глюкозы здесь и сейчас. Как видно из таблицы, при подкожном введении он начинает действовать уже через 30 минут.
А дозировку подколок короткого инсулина подбирает себе сам пациент, исходя из показаний глюкометра. Его этому учат в школе диабета.
Обратная сторона инсулинотерапии, не считая побочных эффектов от способа введения, возможность передозировки.
Средняя дозировка вводимого ежесуточно инсулина может составлять от 0,1 до 0,5 мл. Это очень маленькие цифры, и при использовании механических способов введения (классическим шприцем) очень легко можно набрать лишнего, что приведет к гипогликемии со всеми вытекающими последствиями.
Для того, чтобы избежать таких неприятностей, стали разрабатывать автоматизированные устройства. К ним относятся инсулиновые помпы и хорошо известные вам шприц-ручки.
В шприц-ручке дозировка выставляется путем вращения головки, при этом на циферблате устанавливается количество единиц, которое будет введено во время инъекции. Цифры достаточно крупные, т.к. шприц-ручкой пользуются и дети, и пожилые люди.
Однако, и такая система не предохраняет от передозировки (кто-то повернул побольше, не разглядел цифру и т д.).
Поэтому на сегодняшний день используются так называемые инсулиновые помпы. Это, можно сказать, мини-компьютер, который имитирует работу здоровой поджелудочной железы. Инсулиновая помпа имеет размеры с пейджер и состоит из нескольких частей. В ней есть насос для подачи инсулина, система управления, сменный резервуар для инсулина, сменный инфузионный набор, батарейки.
Пластиковая канюля прибора устанавливается под кожу в тех же местах, куда обычно вводится инсулин (живот, бедра, ягодицы, плечи). Система сама в течение суток определяет уровень сахара в крови, и сама же в нужное время вводит инсулин. Поэтому количество инъекций в разы меньше. Не нужно 5-6 раз в день колоть себе палец для определения сахара и другие места для введения инсулина.
Посмотрите:
Препараты для снижения сахара при СД II типа
Сахарный диабет II типа (СД II) в большинстве случаев является прямым следствием образа жизни и питания.
Вспоминаю один из вредных советов:
«Если тебя кто-то обидел, дай ему конфетку, потом еще одну и так давай, пока у него не разовьется диабет».
Напомню, что при поступлении углеводов в кишечник вырабатывается инсулин, который делает проницаемой клеточную стенку к поступающей глюкозе.
При постоянной стимуляции инсулиновых рецепторов часть из них перестает реагировать на инсулин. Развивается толерантность, то есть нечувствительность к инсулину, которую усугубляет внутриклеточный жир, мешающий попаданию глюкозы в клетку.
Для следующей активации клеточных рецепторов нужно все больше инсулина. Рано или поздно, то количество инсулина, которое вырабатывает организм, становится недостаточным для открытия этих каналов.
Глюкоза накапливается в крови, внутрь клеток не попадает. Именно так развивается сахарный диабет II типа.
Этот процесс длительный и напрямую зависит от пищевого рациона человека.
Так что тут наиболее справедливо выражение: «Сам себе яму роет».
Именно поэтому больным, которым диагностирован СД II типа, в первую очередь рекомендуют диету.
При правильном питании и ограничении поступления в организм углеводов, уровень сахара и чувствительность к собственному инсулину восстанавливается.
К сожалению, самая простая рекомендация — она же самая трудная.
Помню, один профессор-эндокринолог рассказывал, как на утреннем обходе задал вопрос пациентке, мол, почему сахар утром высокий такой? Может, ела что-то запрещенное?
Пациентка, естественно от всего отказывалась: и хлеба-то она не ест, и конфеты ни-ни…
Уже потом, при осмотре тумбочки, у бабушки нашли баночку меда, который она добавляла в чай, мотивируя тем, что жить без сладкого не может.
Тут уже не срабатывает воля человека. При сахарном диабете очень хочется есть и желательно как раз сладенького! И это вполне объяснимо. В условиях недостатка глюкозы (а вы помните, что она хоть и есть в организме, но в клетки, в том числе головного мозга, не поступает), мозг начинает активировать центр голода, и человек готов съесть быка в буквальном смысле этого слова.
Для медикаментозной борьбы с СД II типа существует несколько подходов:
- Стимулировать секрецию инсулина до уровня, адекватного уровню сахара крови;
- Замедлить всасывание углеводов в кишечнике;
- Повысить чувствительность инсулиновых рецепторов к глюкозе.
Соответственно, все препараты для снижения сахара при СД II типа можно разделить на эти 3 группы.
1 группа. Средства, повышающие чувствительность инсулиновых рецепторов
Внутри нее по химическому строению они разделены еще на две группы – бигуаниды и производные глитазона.
К бигуанидам относятся Сиофор, Глюкофаж, Багомет (действующее вещество Метформин).
К производным глитазона относятся Амальвия, Пиоглар (Пиоглитазон), Авандия (Росиглитазон).
Эти препараты повышают использование глюкозы мышечной тканью, препятствуют ее запасанию в виде гликогена.
Производные глитазона также тормозят ресинтез глюкозы в печени.
Метформин комбинируют с другими препаратами, например с сибутрамином – средством для лечения ожирения, глибенкламидом – средством, стимулирующим выработку инсулина.
2 группа. Средства, замедляющие поступление глюкозы из желудочно-кишечного тракта
Второй подход к снижению уровня глюкозы – замедлить ее поступление из желудочно-кишечного тракта.
Для этого используется препарат Глюкобай (Акарабоза), который тормозит действие фермента α-глюкозидазы, расщепляющей сахара и углеводы до глюкозы. Это приводит к тому, что они попадают в толстый кишечник, где становятся питательным субстратом для обитающих там бактерий.
Отсюда главный побочный эффект этих средств: метеоризм и диарея, так как бактерии разлагают сахара с образованием газа и молочной кислоты, которая раздражает стенку кишечника.
3 группа. Средства, стимулирующие выработку инсулина
Исторически есть две группы препаратов, которые оказывают такое действие. Препараты первой группы стимулируют секрецию инсулина вне зависимости от наличия пищи и уровня глюкозы. Поэтому при неправильном применении или некорректной дозе человек может постоянно испытывать голод за счет гипогликемии. К этой группе относятся Манинил (глибенкламид), Диабетон (гликлазид), Амарил (глимепирид).
Вторая группа – это аналоги гормонов желудочно-кишечного тракта. Они оказывают стимулирующее действие только тогда, когда из кишечника начинает поступать глюкоза.
К ним относятся Баета (эксенатид), Виктоза (лираглутид), Янувия (сидаглиптин), Галвус (вилдаглиптин).
На этом знакомство с сахароснижающими препаратами мы закончим, и в качестве домашнего задания я вам предлагаю подумать и ответить на вопросы:
- Можно ли использовать синтетические пероральные гипогликемические средства для лечения сахарного диабета I типа?
- Какое средство для лечения сахарного диабета II типа выпускается в инъекционной форме?
- Почему больным сахарным диабетом рекомендуется носить с собой конфетку или кусочек сахара?
- В каком случае больным сахарным диабетом II типа назначается инсулин?
А напоследок хотелось бы сказать несколько слов об особом сахарном диабете. По картине он может напоминать, как СД I, так и СД II.
Связан он с травмами, воспалительными заболеваниями поджелудочной железы, операциями на ней.
Как вы помните, именно в β-клетках поджелудочной железы вырабатывается инсулин. В зависимости от степени поражения этого органа, будет наблюдаться инсулиновая недостаточность разной степени.
Если человек страдает хроническим панкреатитом, то понятно, что количество инсулина, вырабатываемого этим органом, будет снижено, в то время, как при полном удалении (или же ее некрозе) будет наблюдаться выраженная недостаточность инсулина и, как следствие, гипергликемия. Лечение таких состояний проводится, исходя из функционального состояния поджелудочной железы.
На этом у меня все.
Спасибо, Антон!
Как всегда, супер! Все ясно и понятно.
Друзья!
Свои вопросы, комментарии вы можете оставлять внизу в окошечке комментариев.
И, конечно, ждем ваших ответов на вопросы, которые задал Антон.
До новой встречи на блоге «Аптека для человека»!
С любовью к вам, Антон Затрутин и Марина Кузнецова
Хорошей вам рабочей недели и высоких продаж! 🙂
Раиса
Статья интересная! Есть над чем подумать. Спасибо!
Попробую ответить на вопросы, заданные Антоном.
1. Мне кажется НЕТ. При СД1 нужен сам инсулин, стимуляция его выработки не прокатит.
2. Нашла в РЛС такой препарат БАЕТА (МНН Эксенатид). Применяется в инъекционной форме при СД2.
3. На случай передозировки лек препарата возможно возникновение гипогликемии. В таком случае спасет конфетка от неминуемого обморока или того хуже комы.
4. Когда уже совсем перестает вырабатываться собственный инсулин в далеко зашедшей стадии СД2. Когда не помогают сахароснижающие препараты.
Марина Кузнецова
Спасибо, Раиса! Вы, как всегда, в первых рядах читателей новой статьи! 🙂 [good] [flower] [flower] [flower]
марина
Здравствуйте, Марина! Я тоже Марина. Отвечала на тесты по глазным каплям. не правильно ответила на 3 вопроса. очень бы хотелось ответы на тесты по глазным каплям. Большое спасибо за ваши статьи. очень сильно помогают в работе с первостольниками!
Оксана
Доброго времени суток! Согласна с Раисой, от себя хочу добавить, когда при С.Д.2 типа осложнения от него плохо поддаются лекарственной терапии, (прогрессирующий кандидоз, плохо заживающие раны, ретинопатия), речь идет об обязательном подключении к табл.формам сах. понижающих препаратов -инсулина. И еще, если больной с.д. инфицирован вирусом гриппа или орви, за сутки до появления первых симптомов у него может произойти резкий скачок сахара. 😐
Светлана
Спасибо Марина и Антон! Очень доступно и понятно все рассказали! Кстати, некоторые из препаратов этой группы используют в другом направлении — похудении. Метформин,например.
Антон
Да многие дамы «начитавшись интернета» начинают сами пить метформины для похудения, только у метформина есть особенность: он повышает утилизацию глюкозы как мышечной так и жировой тканью, по этому если человек потребляет много пищи и ест метформин в надежде избежать последствий в виде лишних кг, то это нереально. Углеводы частично сожгутся мышцами, а вот остальная часть все равно пойдет в жир, при том подгоняемая метформином. По этому что бы ‘похудеть на метформине» нужно вести активный образ жизни))) а если ведешь активный образ жизни, то лишние кг уйдут и без метформина)
Ольга
Добрый день,Марина! [flower]
Статья замечательная,много полезного и ценного. [good]
Но вместе с тем возник вопрос. Эндокринологи часто используют в лечении пациентов с ожирением ( когда не эффективны диеты и физнагрузка ) метформин. Курсы довольно длительные, дозировки начиная с 0,5 дважды в сутки и выше. Не вредно ли человеку без СД принимать препараты на основе метформина?
И ещё вопрос. Метформин также называют препаратом,применяемым для химиопрофилактики онкологии. Правда ли это? Неужели метформин на самом деле такой универсальный препарат?
Спасибо! 🙂
Марина Кузнецова
Ольга, мне кажется неразумно подсаживать пациента на метформин, если не помогают диета или физическая нагрузка. Либо диета не правильная, либо физической нагрузки не хватает. 🙂 Не будешь же принимать метформин постоянно! При длительном приеме нарушается всасывание витамина В12 и возрастает риск развития мегалобластной анемии, не говоря о других побочных.
По поводу снижения риска онкологии при приеме метформина — действительно, такие исследования ведутся, только вот, к сожалению, современная медицина лечит тело, а надо бы начинать с души… [:-|] [flower] [flower] [flower]
Марина
Здравствуйте! Спасибо Вам за очередную статью. Как всегда все четко и доступно написано )
Елена
Спасибо за статью! Метформин ещё используют при лечении синдрома поликистозных яичников.
Ольга Н.
Доброго времени суток. Спасибо за статью. Замечательно всё по полочкам разложено!
Для лечения СД 1 типа можно использовать пероральные гипогликемические средства, например, для повышения чувствительности инсулиновых рецептов или Акарбозу для замедления поступления глюкозы из ЖКТ.
Для лечения СД 2 типа наступает момент, когда пероральных средств уже недостаточно, тогда подключают инсулин.
В результате усиленной физической нагрузки, или стресса, или забыл поесть после инъекции инсулина может наступить состояние гипогликемии. Оно может застать человека в любое время суток, поэтому хорошие пациенты всегда носят с собой что-то сладкое.
И хотелось бы уточнить: действующее вещество у Диабетона — гликлазид.
Марина Кузнецова
Спасибо, Ольга! [flower] [flower] [flower]
Ольга Н.
Выписка из Клинической фармакологии Кукеса:
При тяжёлых формах СД, прекоматозном и коматозном состояниях, выраженных обменных нарушениях со склонностью к кетоацидозу, почечной и печёночной недостаточности, заболеваниях крови, сопровождающихся лейкопенией, тромбоцитопенией, предоперационной подготовке, беременности, кормлении грудью, кахексии, недостаточности кровообращения, острых воспалительных заболеваниях, в детском возрасте препаратом выбора служит инсулин.
Ксения
Марина и Антон, здравствуйте. Спасибо за замечательную статью! 🙂 По себе знаю, что тема сахарного диабета сложна для первостольников, а сахароснижающие препараты в колледже вообще не изучают. Вспомнила один случай из практики. Фармацевт вместо глюкофажа 500мг отпустила глюкофаж лонг 500 мг. И есть, например, метформин 500 мг и метформин МВ 500 мг. у меня возник вопрос- а чем такая ошибка фармацевта может обернуться для покупателя и имеет ли право покупатель без назначения врача перейти на пролонгированную форму?
Anton
Добрый день. Дело в том, что у препаратов прологированного действия и непролонгированных препаратов различаются фармакокинетические характеристики: препарат медленнее всасывается и медленнее выводится из организма. Соответственно, если человеку отпустили по ошибке г-лонг 500 вместо г 500, то сначала будет отсутствовать гипогликемический эффект (т.к. концентрация препарата снижена), пациент отметит повышенный уровень сахара в крови. Если он не заметит разницы в упаковках и будет принимать г-лонг как г 500, то со временем концентрация препарата превысит необходимые для пациента. С точки зрения фармакологии передозировка метформина не страшна, инструкция утверждает что прием 85 г (!)метформина не вызовет гипогликемии.
Единственный нюанс — есть риск развития лактоацидоза — повышение уровня молочной кислоты со сдвигом рН крови в кислую сторону — это угрожающее жизни состояние, однако развитие его наблюдается редко.
соответсвенно, переводить на пролонгированные формы и обратно может только врач.
приведу пример из другой области — если вспомните нитраты, которые применяются для лечения хсн, то там пролонгированные формы нужны для приема перед нагрузкой и профилактике приступа, а короткие нитраты — для купирования приступа.
По этому все замены только через врача.
Ксения
Антон, спасибо большое за такой развернутый и подробный ответ 🙂
анна
Добрый день Друзья! Большое спасибо за интересную статью. [good] Большую пользу у больных сахарным диабетом обоих форм несет тиоктовая кислота во всех видах ( Берлитион, Октолипен, липоевая кислота), она улучшает метаболические процессы, нормализует липидный и углеводный обмены. Усиливает действие инсулина и пероральных гипогликемических средств. 🙂
Антон
Да, препарат классный и помогает здорово, в том числе и для лечения осложнений диабета. Мы, кстати, говорили об альфа-липоевой кислоте в рубрике про снижение веса))
Наталья
Здравствуйте, Марина) а меня вот ролик заинтересовал по поводу помпы. удобно, но в то же время возникает вопрос — а если эта канюля вылетит? и как его носить постоянно с собой на поясе? вроде как удобно, а вроде и опасно… и если не ошибаюсь, инсулин же в прохладных условиях хранится, а тут он три дня около тела человека… как то подозрительно)
Антон
Добрый вечер, Наталья.
Дело в том, что современные инсулины устойчивы к действию температуры в течении большего времени. Например, ручки Лантус после начала использования не обязательно держать в холодильнике. Та же история с инсулинами для помп.
Марина Кузнецова
Наталья, походила по форумам, посмотрела статьи — о проблемах с канюлей никто не пишет. Я думаю, что там все продумано до мелочей. Ведь речь идет о жизни человека…
Что касается хранения инсулина, то современные препараты инсулина хранятся при комнатной температуре, а в одной инструкции к помпе нашла цифру — от минус 0,5 до + 40 градусов.
Одним словом, далеко зашел прогресс. 😉 [flower] [flower] [flower]
Наталья
Спасибо за статью, за ответы. Хотелось бы узнать ваше мнение насчет диетпродуктов (на сорбите, фруктозе, заменители сахара, и т.д)насколько их применение оправдано при диабете, думаю, что много подводных камней, а продавать нужно, консультировать, помогать. Спасибо!
Антонина
Здравствуйте !Спасибо вам огромное за интересную статью) [good] [flower] Я бы хотела, спросить Вас? Вот как понять сахарный и несахарный диабет?
Марина Кузнецова
Антонина, слово «диабет» в переводе с греческого означает «течь», «протекать». Его назвали так в связи с одним из основных симптомов — частым мочеиспусканием.
Частое мочеиспускание при САХАРНОМ диабете связано с повышенным уровнем глюкозы, которая притягивает воду.
А при НЕСАХАРНОМ диабете уровень сахара в крови остается нормальным, но нарушается выработка гормона вазопрессина, который регулирует обратное всасывание воды в почках. Если снижается его количество, то вода в почках плохо всасывается и выделяется с мочой. Опять отмечаются частые мочеиспускания, только причина их в другом. Чаще всего несахарный диабет связан с повреждением гипоталамуса (травмы, операции, опухоли и пр.), который вырабатывает гормон вазопрессин. [flower] [flower] [flower]
Елена
Спасибо большое, интересный и нужный сайт. Не могу найти ответ на вопрос: зачем назначают препараты, стимулирующие выработку инсулина, если его в 3 раза выше в крови? Метформин не подошел: невыносимо сильные головные боли. Постпрандиальный сахар до 15 даже на строгой диете. Гликированный гемоглобин всегда в пределах 6 — 6,3. [:-|]
Марина Кузнецова
Елена, полагаю, что чем больше инсулина при диабете II типа, тем выше вероятность того, что он сможет «открыть» часть клеток для глюкозы.
К тому же, препараты этой группы (Манинил, Амарил) повышают чувствительность клеток к эндогенному инсулину, что в конечном итоге приведет к снижению глюкозы и нормализации уровня инсулина в крови. [flower] [flower] [flower]
Дмитрий
Болезнь Кушинга так же может быть причиной диабета.