Здравствуйте, дорогие друзья!
Сегодня ваш коллега и мой соавтор Антон прислал мне продолжение романа «Война и мир в сердце и сосудах» 🙂 об антигипертензивных средствах, который мы начали изучать в прошлый раз.
Я как увидела, что статья получилась внушительной (не пугайтесь, я разбила ее на две части), налила себе чайку с мелиссой, достала две конфеты «Коровка», чтобы материал усваивался лучше, и приступила к чтению.
И вы знаете, оно меня так захватило! Огромное спасибо Антону: так все интересно и понятно объяснил!
Погружаясь в таинственный мир человеческого тела, я не перестаю восхищаться, как волшебно устроен Человек.
Это же надо было Творцу так все придумать! Одно вещество соединяется с другим, помогает ему в этом третье, при этом что-то расширяется, что-то сужается, что-то выделяется, что-то улучшается. Причем, вся эта фабрика работает, не переставая, и днем, и ночью!
В общем, друзья, наливайте себе тоже чаечку или кофеечку для полноты кайфа (если с давлением у вас все ОК) и читайте с чувством, толком, расстановкой.
А я передаю слово Антону.
-Спасибо, Марина!
В прошлый раз мы беседовали с вами о том, как нервная система регулирует артериальное давление, и поговорили о препаратах, которые влияют на этот процесс.
Сегодня обсудим факторы, которые регулируют тонус сосудов, то есть речь пойдет о гуморальной регуляции сосудов, которая есть не что иное, как регуляция сигнальными молекулами.
Гуморальная регуляция сосудов
Гуморальная регуляция куда более древняя и поэтому более сложная и в описании, и в понимании.
Давайте более подробно рассмотрим вещества, повышающие тонус сосудов.
Первое и наиболее известное – адреналин. Это гормон коры надпочечников, который выделяется при воздействии на них симпатической нервной системы.
Механизм его действия связан с влиянием на адренорецепторы, о которых мы уже говорили в прошлый раз. Поэтому вам уже известно, что делать с влиянием адреналина на сосуды.
Следующее соединение – ангиотензин II. Это мощное сосудосуживающее соединение, которое образуется в результате цепочки превращений: ангиотензиноген – ангиотензин I – ангиотензин II.
Ангиотензиноген — это неактивное соединение, образующееся в печени. Превращения эти катализирует так называемый ангиотензинпревращающий фермент, или просто АПФ. Активность АПФ регулируется, в свою очередь, ренином. Помните? Об этом мы тоже говорили.
Это вещество выделяется почкой в ответ на воздействие на нее симпатической иннервации. Кроме того, почка начинает вырабатывать ренин в случае уменьшения количества поступающей к ней крови.
Ангиотензин II оказывает влияние еще и на надпочечники, стимулируя выброс альдостерона и кортизола – гормонов, снижающих выведение натрия.
Так происходит в норме.
Что происходит при стрессе?
А теперь представьте себе человека, который испытывает хронический стресс.
Например, наш коллега-первостольник, который ежедневно сталкивается со сложными клиентами.
Во время каждой стрессовой ситуации активизируется симпатическая нервная система. Сосуды сужаются, сердце начинает биться чаще, из надпочечников выделяется порция адреналина, почки начинают выделять ренин, который активирует АПФ.
В результате повышается количество ангиотензина II, сосуды сужаются еще больше, давление подпрыгивает.
Если стресс прошел, активность симпатической нервной системы снижается, и постепенно все приходит в норму.
Однако, если стресс повторяется изо дня в день, кровоток почек под влиянием адреналина и ангиотензина II становится все хуже и хуже, почки выделяют еще больше ренина, который способствует еще большему выделению ангиотензина II.
Это приводит к тому, что сердцу, чтобы выгнать кровь в суженные артерии, нужно прикладывать все больше и больше сил.
Миокард начинает разрастаться. Но питание увеличивать ему никто не будет, так как растут только мышцы, а не сосуды.
Кроме того, от большого количества ангиотензина II из надпочечников выделяется альдостерон, который снижает выведение натрия, а натрий притягивает воду, что повышает объем крови.
Наступает момент, когда сердце отказывается работать в таких условиях, начинает «скандалить» — появляются аритмии, снижается его сократительная способность, поскольку сердечная мышца теряет последние силы в попытках перекачать кровь в суженные сосуды.
Почки тоже не в восторге: кровоток в них нарушается, нефроны постепенно начинают отмирать.
Вот почему гипертоническая болезнь тянет за собой сразу несколько осложнений.
А во всем виноват стресс. Не случайно гипертонию называют «болезнью невысказанных эмоций».
Таким же образом сработает любой фактор, сужающий просвет почечной артерии, к примеру, опухоль, сдавливающая сосуд, или атеросклеротическая бляшка, или тромб. Почка будет «паниковать» оттого, что ей не хватает кислорода и питательных веществ, и примется в огромных порциях выбрасывать ренин.
Не сильно я вас загрузил физиологией?
Но без понимания этого невозможно понять действие препаратов, к которым я сейчас перехожу.
Итак, как на это все безобразие можно повлиять лекарствами?
Поскольку центральное звено в этой истории занимает ангиотензин II, то нужно как-то уменьшать его количество в организме. И тут на помощь приходят препараты, снижающие активность АПФ, или ингибиторы АПФ (иАПФ).
Ингибиторы АПФ
Препараты этой группы оказывают сосудорасширяющее действие, тормозят выведение белка с мочой, оказывают мочегонный эффект (за счет того, что расширяют сосуды, в том числе и почек, и снижают количество альдостерона). Кроме того, они уменьшают выведение калия почками. Доказана эффективность препаратов этой группы при сердечной недостаточности и гипертрофии левого желудочка, поскольку они снижают активность разрастания сердечной мыщцы.
Долгое время эта группа препаратов считалась «золотым стандартом» лечения гипертонии. Почему? Смотрите: сосуды расширены, сердцу работа облегчена, почки тоже счастливы.
А еще эти препараты помогали снизить смертность при инфаркте миокарда. Казалось бы, чего еще можно желать?
Основной побочный эффект, который отмечают больные, это сухой кашель.
Помимо этого, ингибиторы АПФ вызывают гипотонию (в случае разового приема больших доз), могут провоцировать появление сыпи, потерю вкусовой чувствительности, импотенцию и снижение либидо, уменьшение содержания в крови лейкоцитов и, кроме того, они гепатотоксичны.
В общем, список внушителен, и ингибиторы АПФ свое звание потеряли. Однако в России они по-прежнему относятся к первой линии лечения гипертонии.
Давайте разберем их подробнее.
Первый препарат, наиболее старый из всей группы, каптоприл, известный под названием КАПОТЕН.
Его рекомендуется принимать до еды, так как пища угнетает его всасывание. Это один из быстродействующих иАПФ. Его действие развивается при приеме внутрь через 30 минут – 1 час, при сублингвальном приеме – через 15-30 минут. Поэтому препарат может применяться как средство скорой помощи при гипертоническом кризе. При этом важно помнить, что за один раз можно принять не больше двух таблеток, в сутки не больше шести.
Препарат противопоказан беременным, кормящим, лицам младше 18 лет, людям с почечной недостаточностью, сужением просвета обеих почечных артерий.
Из побочных эффектов – сухость слизистых, сухой кашель, повышение активности печеночных трансаминаз, головная боль, головокружение, могут быть аллергические реакции.
Второй препарат — самый продаваемый иАПФ Эналаприл, известный под названиями ЭНАП, ЭНАМ, БЕРЛИПРИЛ, РЕНИТЕК и др.
Препарат является пролекарством, то есть при приеме внутрь Эналаприла малеат превращается в печени в активное вещество Эналаприлат. Помимо ингибирования АПФ, он оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает почечный кровоток, нормализует уровень холестерина в плазме, уменьшает потерю ионов калия, вызванную диуретиками.
Прием пищи не оказывает влияния на всасывание препарата. Он начинает действовать через час после приема внутрь, длительность действия — от 12 до 24 часов, это зависит от дозировки.
Противопоказан лицам до 18, беременным и кормящим, а также при повышенной чувствительности к иАПФ.
Следующий препарат — лизиноприл, или ДИРОТОН.
Главная особенность его – он практически не подвергается метаболизму в печени, поэтому значительно реже, чем остальные иАПФ, вызывает сухость слизистых и провоцирует сухой кашель.
Также немаловажный плюс препарата и то, что та его часть, которая связалась с АПФ, выводится крайне медленно, что позволяет использовать его один раз в сутки. Препарат уменьшает потерю белка с мочой.
Противопоказан лицам до 18, беременным и кормящим.
Поговорим теперь о Периндоприле, известном как ПРЕСТАРИУМ, ПРЕСТАРИУМ А и ПЕРИНЕВА.
Престариум и Перинева выпускаются по 4 и 8 мг, а вот Престариум А по 5 и 10 мг. Как оказалось, в Престариуме А содержится периндоприла аргинин, а в Периневе и Престариуме — периндоприла эрбумин. Сравнивая особенности фармакокинетики, понял такую вещь. В соединениях, где представлен периндоприла эрбумин, активным становится примерно 20% от выпитого вещества, а в соединении периндоприла аргинин – около 30%.
Вторая немаловажная черта – периндоприл имеет длительный период полувыведения, эффективность его сохраняется в течение 36 часов. А стойкий эффект развивается уже в течение 4-5 дней. Для сравнения у лизиноприла – за 2-3 недели, у эналаприла – за месяц.
Третья особенность препарата – он оказывает антиагрегантное действие, механизм его сложен и связан с образованием простациклина – соединения, уменьшающего способность тромбоцитов к склеиванию между собой и прилипанию к сосудистой стенке.
В свете этого показания к применению препарата шире. Помимо гипертонической болезни, он показан при хронической сердечной недостаточности, стабильной ишемической болезни сердца, для уменьшения риска сердечно-сосудистой катастрофы, профилактики повторного инсульта у пациентов, перенесших сосудистые заболевания головного мозга.
Остальные препараты этой группы схожи между собой, отличаются лишь время начала действия и период полувыведения. Поэтому рассматривать отдельно их не буду.
И в заключении сегодняшнего разговора одно очень важное предупреждение:
Все препараты этой группы снижают выведение калия, и дополнительный прием калийсодержащих препаратов, таких как Аспаркам или Панангин без контроля содержания калия в крови может привести к гиперкалиемии, которая, в свою очередь, может вызвать нарушения сердечного ритма, и, не дай Бог, остановку сердца.
Спасибо, Антон!
Друзья, как вам понравилась статья? Есть ли вопросы? Есть ли, что добавить?
Пишите, не стесняйтесь!
До новой встречи на блоге для трудяг фармбизнеса!
С любовью к вам, Марина Кузнецова
P.S. Этот ликбез провел для вас ваш коллега, так рано покинувший этот мир от болезни сердца, Антон Затрутин.
Светлая память…
Раиса
Спасибо за интересную статью!
Значит, если больной принимает гипотиазид и ренитек, к примеру, то аспаркам-панангин мы ему дополнительно не предлагаем? Организм сам между ними найдёт «золотую середину»?
Антон
вы правы, как говорят умные мужи — эналаприл уменьшает потерю ионов калия вызванную приемом гидрохлортиазида и индапамида, панангин или аспаркам в такой ситуации может назначить доктор после определения уровня калия.
Евгения
Доброго времени суток. Мне в свое время было очень интересно почему же именно возникает сухой кашель. Хочу добавить в эту статью механизм возникновения сухого кашля — вдруг еще кому-то интересно. Итак, АПФ не только превращает ангиотензин 1 в ангиотензин 2, но и расщепляет брадикинин. Применяя иАПФ мы блокируем это расщепление. Накопление кининов приводит к сосудистому отеку гортани, а с другой стороны — к бронхоконстрикции. Торможение распада брадикинина вызывает увеличение синтеза простогландинов — все это вместе приводит к возникновению сухого, мучительного, иногда, кашля. И если плавно подходить к следующей статье: анализируя все побочные эффекты иАПФ, ученые мира пришли к выводу, что нужны новые препараты. Так были созданы сартаны, а потом ингибиторы ренина:)) В следующей статье про них?)
Марина Кузнецова
Кажется, у меня скоро появится еще один соавтор 😉
Спасибо, Евгения! Как я люблю пытливых людей! Потому что сама такая 🙂 Почему-то мне хочется докопаться до механизма каждого побочного эффекта. Например, почему иАПФ, доставляя «счастье» почкам, могут вызвать острую почечную недостаточность? В каких случаях это происходит? Вы, Евгения, случайно, не знаете? [:-|]
Антон
Марина Владиславовна, подождите — будет еще третий том «войны и мира» — там затронем и эту патологию :)))
Марина Кузнецова
ОК, Антон, будем с нетерпением ждать продолжения. 🙂
Евгения
Спасибо))) возникновение ОПН логично если рассматривать, что происходит с ренином который вырабатывается ( и, кстати, начинает вырабатываться еще больше в ответ на снижение АД) и никуда » не девается», ведь путь превращения в ангиотензин заблокирован. Но как сказал Антон это отдельная тема)))) поговорим о ней когда наступит время)))
Татьяна
Ингибиторы АПФ уменьшают внутриклубочковую гипертензию, снижают альбуминурию, так как снижают тонус эфферентной артериолы — и это хорошо! НО! если приток крови к почкам недостаточный, то снижение тонуса эфферентной артериолы может привести к ухудшению клубочковой фильтрации и, как следствие, к острой почечной недостаточности! Так что, то, что «счастье» для относительно здоровых, для больных — «беда»! По-моему, как-то так.
Раиса
А каковы конкретные первые признаки гиперкалиемии легкой степени (крайнее состояние не будем брать), когда еще больной в состоянии дойти до аптеки, чтобы нам распознать г\к по симптомам и не навредить?
Марина Кузнецова
Раиса, к сожалению, эти симптомы характерны не только для гиперкалиемии, поэтому распознать первостольник их не сможет. Это мышечная слабость, ощущения покалывания в руках, ногах, апатия, тахикардия, аритмия…Так что для контроля за уровнем калия нужно брать кровь на биохимию.
Алина
Какой у Вас замечательный сайт!!! Я восхищаюсь и в восторге от идеи создать такой сайт. Все, что Вы пишете легко воспринимается, читается на одном дыхании. Все понятно и просто. Особенно для первостольника-новичка. Давно искала подобный сайт и ничего не могла найти. Процветания Вам, успехов. С нетерпением жду новых тем. Теперь это мой любимый сайт. Так держать. Идея-супер, молодцы) [good] [good] [good]
Марина Кузнецова
Спасибо, Алина! Без таких сотрудников аптек, как Вы, не было бы и моего сайта. Слава Богу, что подобные статьи вызывают живой отклик. Так что вместе будем делать этот блог еще лучше. 🙂
Ольга
Спасибо Марина на сайт.всё очень интересно!
Наталья
Здравствуйте! У меня тоже возник вопрос по панангину.сейчас он входит в список безрецептурных препаратов и посетители аптеки часто спрашивают.нужно ли им принимать панангин.в каких случаях мы можем его рекомендовать.?
Марина Кузнецова
Наталья, сложный вопрос Вы задали. У панангина есть серьезное побочное действие — AV-блокада. Поэтому я бы его рекомендовала вместе с калийвыводящими диуретиками молодым и здоровым, спросив на предмет хронических заболеваний. Например, у некоторых женщин по весне начинается «бзик» похудения за счет мочегонных. Где-то читала про одну ненормальную, которая лет 6 сидела на фуросемиде.
Больше ни в каких случаях я бы не рискнула рекомендовать панангин.
А что скажете вы, друзья?
Антон
смотрите, показания к применению панангина — дополнительное средство для лечения хронической сердечной недостаточности, состояния после инфаркта миокарда, нарушений сердечного ритма (желудочковых аритмий), лечение дигиталисом и заместительная терапия при недостатке калия и магния в пище.
Что из перечисленного можно диагностировать в аптеке?)
Раиса
А за счёт чего снижают давление лекарственные растения, такие как омела или софора? Каков их механизм действия? Их можно рекомендовать или опять же есть какие-то строгие ограничения?
Марина Кузнецова
Раиса, почитав об этих растениях на различных сайтах, я поняла, что омела оказывает центральное действие, угнетая сосудодвигательный центр в продолговатом мозге, а софора восстанавливает эластичность сосудистой стенки за счет содержащихся в ней флавоноидов. При передозировке возможны диспепсические расстройства. Нельзя их при беременности, лактации. Омела и софора ядовиты, поэтому важно с их дозировками не переборщить.
Раиса
Спасибо, Марина!
Елена
Спасибо огромное за познавательные и доступные для понимания статьи не только для опытных специалистов, но и новичков. В аптеке, где я работаю, руководство очень настойчиво советует отпускать с гипотензивными препаратами (со всеми без исключения!!!) аспаркам, рекомендуя его покупателю для улучшения работы сердца и профилактики судорог. Якобы это безобидный препарат, навредить не может, не смотря на то, что врач его не назначал. Меня это смущало, я работаю всего лишь месяц, училась заочно, мои знания слабоваты поэтому усиленно самообразовываюсь при помощи литературы и вашего блога. Я не рекомендовала аспаркам, за что неоднократно получала по шапке. Хотелось бы Вашего совета в этом вопросе. Заранее благодарю!
Марина Кузнецова
Елена, в погоне за прибылью, к сожалению, многие люди перестают быть людьми.
Вы совершенно правильно поступаете.
Аспаркам — серьезный препарат, который имеет свои показания, противопоказания. Еще более серьезны его взаимодействия с другими препаратами. Не случайно он отпускается по рецепту врача. Советую Вам показать инструкцию на аспаркам Вашему руководству, чтобы освежить его память… 😉 [flower]
Виктория
Очень доходчиво то , что без вашей статьи трудно понять! Это касается не только этой темы. Ваш сайт для меня находка просто, ибо в аптеке ликбез почти не проводится, а я начинающий специалист. Буду следить за новостями) Спасибо))
Марина Кузнецова
Удачи Вам, Виктория! 🙂 [flower] [flower] [flower]
Мария
Спасибо большое за познавательную статью!
Все просто и доступно объясняете! 🙂 [good]
Алеся
Добрый день,Марина. Подскажите пожалуйста, как часто нужно сдавать анализ крови на содержание калия при приеме иАПФ?
Олеся
И еще раз огромное спасибо за статью)очень все доступно и очень много полезной информации!для меня ваш сайт кладезь информации!!!благодарю вас за ваш труд!!!
Эльвира
Марина, скажите, пожалуйста, почему при приеме препаратов кальция, а также витамина Д повышается давление? Заранее спасибо!
Ксения
Марина, добрый вечер. Ой, как же долго я не писала на своем самом любимом блоге.Но оставалась и остаюсь в рядах Ваших преданных поклонников.Вчера в аптеке увидела необычное для себя назначение.Пришел мужчина за детскими лекарствами.Не помню весь список,но какой то обычный набор-детские сиропы,витамишки.Но среди прочего был канефрон капли и эднит 5 мг.Вот эднит то меня и смутил.Спросила-это точно ребенку? ребенку 4 года.Вообщем, побоялась отпускать эднит. Попросила уточнить назначение.Мужчина перезвонил супруге.Оказалось,что эднит все таки назначен ребенку по полтаблетки 5 мг.Я уточнила у папы-оказалось, что у ребенка проблемы с почками. Марина,подскажите мне,пожалуйста, а какое действие будет оказывать эднит при лечении? Улучшать почечный кровоток? В контакте этот вопрос задать не получилось ( пока в нем с трудом ориентируюсь) 🙂
Марина Кузнецова
Ксения, ответила вконтакте. Если не видели: Полагаю, что у ребенка гломерулонефрит. Нефротическая форма. У моей дочки был в 5 лет. Белок в моче, давление повышено. Думаю, что эналаприл назначен с целью снизить давление, нормализовать почечный кровоток, уменьшить протеинурию.
Кому интересно, почитайте вот эту статью: https://vk.cc/9ZV9EQ